劉后倉 匡寧

患者女性，20歲。因近視7年來院要求激光手術(shù)。眼部檢查：視力：右眼0.02，左眼0.5,雙眼結(jié)膜無充血，右角膜鼻上方見條狀灰白色瘢痕性混濁，深達(dá)基質(zhì)層(圖1)；左角膜透明，余未見異常。患者對是否有右眼外傷史不清楚，患者要求僅行右眼屈光手術(shù)。角膜Pentacam檢查可見鼻側(cè)角膜基質(zhì)混濁區(qū)深達(dá)4/5角膜厚度(圖2)。屈光四圖未見明顯異常。術(shù)前屈光狀態(tài)：右眼-3.75 DS→1.2，左眼-0.50 DS/-1.00 DC×180°→1.2，角膜厚度：右眼564 μm，左眼577 μm，角膜屈光力：右眼42.9/43.3×84.5°，左眼42.6/43.7×98.9°，眼軸：右眼25.08 mm，左眼23.98 mm，眼壓：右眼11.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPs)，左眼12.0 mmHg，WTW：右眼11.9 mm，左眼11.9 mm。

圖1 右眼角膜鼻上方條狀灰白色瘢痕性混濁，深達(dá)基質(zhì)層，白色箭頭所示 圖2 鼻側(cè)角膜基質(zhì)混濁區(qū)深達(dá)4/5角膜厚度，白色箭頭所示 圖3 掃描剛結(jié)束角膜帽邊緣原疤痕處裂開并氣泡溢出，白色箭頭所示

手術(shù)設(shè)計(jì)及相關(guān)參數(shù)：右眼飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)，切削光區(qū)6.5 mm，帽直徑7.5 mm，帽厚度140 μm，透鏡最低厚度20μm，預(yù)矯屈光度-3.75DS，邊切寬度3 mm，切削深度80 μm，剩余角膜厚度344 μm。激光參數(shù)：Visumax機(jī)器，能量32 ，透鏡面和帽面的點(diǎn)間距值和行間距分別為4.5 μm和4.5 μm，帽緣切口和透鏡邊切的點(diǎn)間距和行間距分別為 4.5 μm和 2.0 μm。

手術(shù)過程：飛秒激光掃描可以完成，在掃描透鏡下層面時(shí)未見異常，掃描透鏡上層面的原瘢痕處角膜帽破裂并見氣泡溢出，見圖3,4。分離透鏡時(shí)先小心分離上層角膜瘢痕處，然后完成上層分離，下層分離從瘢痕處分離，發(fā)現(xiàn)透鏡在原瘢痕處裂開，見圖5，但可以完成分離，取出透鏡。術(shù)后第1天、第9天和1個(gè)月裸眼視力分別為1.0、1.5和1.5，患者滿意。

圖4 角膜帽邊緣原疤痕處明顯裂開并氣泡溢出，白色箭頭所示 圖5 取出的透鏡檢查可見透鏡完整，原疤痕處透鏡全層裂開，白色箭頭所示

討論：飛秒激光脈沖使角膜組織通過光裂解爆破產(chǎn)生大量微小空泡，微小空泡融合分開角膜基質(zhì)層，從而實(shí)現(xiàn)切割角膜組織過程[1]。角膜的透明性似乎是激光掃描的前置條件，而角膜疤痕或混濁對飛秒激光掃描有何影響包括激光是否可以透過、分離透鏡是否有困難以及對術(shù)后效果的影響等問題是臨床醫(yī)生首先考慮的問題。Mian 等[2]發(fā)現(xiàn)飛秒光裂解爆破的作用并不會(huì)被光區(qū) Haze 阻礙。Choi 等[3]報(bào)道了一個(gè)案例，成功地在角膜板層移植之后的混濁角膜表面進(jìn)行了飛秒激光掃描。周行濤團(tuán)隊(duì)[4]報(bào)道9例角膜混濁均位光學(xué)區(qū)行SMILE手術(shù)，結(jié)果顯示伴角膜混濁的近視患者可以成功地進(jìn)行SMILE手術(shù)；不過也有學(xué)者提出角膜混濁會(huì)造成激光能量衰減形成較差的掃描[5]。

本病例角膜疤痕位于透鏡邊緣，這也是術(shù)前選擇SMILE術(shù)式的主要因素。在飛秒激光掃描透鏡下層面時(shí)未見異常，而在掃描上層面時(shí)疤痕處角膜裂開并有氣泡溢出，透鏡取出也發(fā)現(xiàn)原疤痕處也裂開，說明飛秒角膜爆破產(chǎn)生氣泡具有的張力可以頂破角膜疤痕組織，但激光透過疤痕組織及在疤痕組織間掃描似乎沒有受到影響，所以對角膜疤痕或混濁進(jìn)行激光掃描是沒有問題的，這與周興濤團(tuán)隊(duì)報(bào)道的結(jié)果相一致，本例因病變在透鏡周邊所以對術(shù)后視力沒有影響。但在分離透鏡到疤痕處時(shí)明顯難度增加，需動(dòng)作慢、小心分離。

通過本例來看雖然激光可以通過角膜疤痕組織及完成掃描，但因?yàn)榘毯劢M織處分離較正常角膜組織分離要困難，同時(shí)帽和透鏡本身易發(fā)生破裂，容易導(dǎo)致界面光滑度降低或平整性差可能會(huì)對手術(shù)后的效果產(chǎn)生影響，也易發(fā)生透鏡局部殘留等情況。因此，角膜疤痕或混濁是否可以接受飛秒激光手術(shù)要綜合考慮：疤痕的位置、范圍、深度以及術(shù)者技術(shù)等因素。疤痕位于角膜周邊或術(shù)前判斷在透鏡周邊相對較安全，完全可以接受SMILE手術(shù)；而在中央?yún)^(qū)的角膜疤痕或混濁行SMILE手術(shù)時(shí)要慎重。