王 娟，黃小英，黃炳臣，吳雪銘，蘇群英，林 潔，顧 倩，龍喜帶

成熟型囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma, MCT)也稱為皮樣囊腫，是卵巢最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤[1]。卵巢MCT惡變臨床罕見(jiàn)，臨床與病理醫(yī)師對(duì)其病理學(xué)特征了解較少，易漏診[2]。本文收集4例卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌標(biāo)本，著重探討其臨床病理學(xué)特征及免疫表型，以提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2020年3月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院存檔的1 526例卵巢MCT，其中4例卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。患者年齡44～66歲，雙側(cè)卵巢同時(shí)累及1例，左側(cè)卵巢1例，右側(cè)卵巢2例(表1)。臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹部腫塊；CT示盆腔畸胎瘤并積液，腹部B超示盆腔混合性包塊。有2例患者行術(shù)中快速冷凍病理檢查。所有患者均行手術(shù)切除，均經(jīng)兩名副主任及以上病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福尓馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，一抗為CK5/6、Ki-67、p53、p16、p40、WT-1、PAX8、OCT-4、p63、CEA；采用PBS緩沖液替代一抗作為陰性對(duì)照，抗體和試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，具體操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1：左側(cè)卵巢為灰紅色囊壁樣組織，大小9.5 cm×6 cm×2 cm，囊壁厚0.2～0.5 cm，囊內(nèi)可見(jiàn)一頭節(jié)，大小2.5 cm×2 cm×0.6 cm，頭節(jié)切面呈灰紅色，實(shí)性，質(zhì)中；右側(cè)卵巢為灰紅色組織，大小5 cm×4.5 cm×3.5 cm，囊內(nèi)可見(jiàn)皮脂、毛發(fā)，囊壁厚0.1～0.4 cm，囊外壁光滑內(nèi)壁附有一頭節(jié)，直徑1.2 cm。雙側(cè)卵巢常規(guī)均多處取材。例2：右側(cè)卵巢為灰紅色囊壁樣組織，大小13 cm×9.5 cm×5 cm，囊壁厚0.5～0.8 cm，可見(jiàn)皮脂、毛發(fā)及牙齒，囊壁外可見(jiàn)一腫物與之相連，大小9 cm×6 cm×2.5 cm，切面呈灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)脆。例3：右側(cè)卵巢為灰紅色組織，大小20 cm×12 cm×5 cm，切面為囊實(shí)性，囊壁厚0.2～0.6 cm，可見(jiàn)皮脂及毛發(fā)，實(shí)性部分切面呈灰紅色，質(zhì)軟，部分切面可見(jiàn)壞死。例4：左側(cè)卵巢為灰紅色組織，大小15 cm×12 cm×5 cm，切面呈囊實(shí)性，囊壁厚0.6～1.4 cm，可見(jiàn)毛發(fā)、皮脂樣物，囊壁厚0.1～0.3 cm；實(shí)性部分切面呈灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟，部分區(qū)域可見(jiàn)出血、壞死。

2.2 鏡檢卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌鏡下可見(jiàn)分化成熟的多胚層成分，最常見(jiàn)的是皮膚及其附屬器成分等(圖1)。經(jīng)多處廣泛取材后鏡下可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌成分，囊壁增生的纖維結(jié)締組織中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列成巢狀，細(xì)胞大小不等，細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞重度異型，核分裂象易見(jiàn)，有角化珠形成(圖2)。

2.3 免疫表型卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞中CK5/6(圖3)、p40(圖4)、p53、p63均陽(yáng)性；CK7、CK20、ER、PR、WT-1均陰性；Ki-67增殖指數(shù)為90%。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)MCT約占卵巢良性腫瘤的30%，多由囊性的皮膚及皮膚附屬器構(gòu)成[3]。早期通常是在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)；腹部腫塊、腹脹和腹痛通常處于晚期[4]。卵巢MCT發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化者臨床罕見(jiàn)，發(fā)生率為0.6%～2%。卵巢MCT惡變的影像學(xué)特征可見(jiàn)有結(jié)節(jié)狀形成和增強(qiáng)的軟組織成分，在軟組織形成囊腫的內(nèi)壁及囊外腫瘤的生長(zhǎng)，并延伸到鄰近結(jié)構(gòu)或轉(zhuǎn)移，可利用CT檢查惡性畸胎瘤和良性畸胎瘤[5]。目前，超聲、磁共振診斷的準(zhǔn)確性尚存爭(zhēng)議，其確診主要依靠組織形態(tài)學(xué)。本組4例患者術(shù)前婦科B超示均為盆腔混合性包塊，2例行快速冷凍病理檢查，2例行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，2例行雙側(cè)附件切除術(shù)。

表1 4例卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的臨床資料

圖1 MCT：可見(jiàn)皮脂及附屬器成分 圖2 鱗狀細(xì)胞癌有角化珠形成 圖3 卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞中CK5/6呈陽(yáng)性，EnVision法 圖4 卵巢MCT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞中p40呈陽(yáng)性，EnVision法

3.2 病理特征卵巢MCT惡變成分最常見(jiàn)為鱗狀細(xì)胞癌[6-7]，在形態(tài)學(xué)上分為MCT和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，其中MCT鏡下可見(jiàn)由發(fā)育成分化良好的外胚層、內(nèi)胚層和中胚層組織，如牙齒、頭發(fā)、骨骼和皮脂腺[8]。鱗狀細(xì)胞癌鏡下見(jiàn)增厚的囊壁處有鱗狀細(xì)胞癌成分，表現(xiàn)為異型增生的鱗狀上皮細(xì)胞突破基膜向間質(zhì)延伸，增生的纖維結(jié)締組織中見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列成巢狀，細(xì)胞大小不等，排列紊亂，核分裂象易見(jiàn)；可見(jiàn)同心圓排列的角化珠。病理醫(yī)師應(yīng)對(duì)標(biāo)本充分取材進(jìn)一步提高其診斷水平。此外，多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合使用可以有效的提高患者術(shù)前診斷及鑒別診斷的特異型、敏感性。

3.3 鑒別診斷卵巢MCT惡變需與以下疾病鑒別：(1)卵巢原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，卵巢MCT惡變常見(jiàn)于發(fā)育成分化良好的外胚層、內(nèi)胚層和中胚層組織；而卵巢原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌無(wú)MCT成分。(2)子宮內(nèi)膜樣癌伴廣泛鱗狀化生，可見(jiàn)結(jié)構(gòu)異型的子宮內(nèi)膜腺體成分。(3)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，當(dāng)卵巢發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌時(shí)，需與臨床溝通排除子宮頸及其它部位轉(zhuǎn)移性腫瘤后考慮卵巢原發(fā)。

3.4 治療及預(yù)后根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)卵巢癌指南，對(duì)于上皮性卵巢癌、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性應(yīng)行經(jīng)腹的全面分期手術(shù)；對(duì)于有生育要求的年輕女性患者，應(yīng)行腫物切除加單側(cè)附件切除術(shù)[9]。當(dāng)腫瘤擴(kuò)散到卵巢以外其他器官時(shí)，提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)卵巢MCT鱗狀細(xì)胞惡變時(shí)，其預(yù)后與腫瘤大小、臨床分期、組織分化程度、包膜和血管浸潤(rùn)等有關(guān)[10]。Yoshida等[11]發(fā)現(xiàn)放、化療對(duì)卵巢MCT惡變有一定價(jià)值。Sakuma等[12]認(rèn)為鉑類聯(lián)合紫杉醇類化療可以改善晚期卵巢MCT惡變的生存狀況。Shimada等[13]認(rèn)為臨床除將TC化療作為輔助化療外，在術(shù)后早期引入BEV可能會(huì)改變卵巢MCT惡變患者的病程。

綜上所述，病理工作者在診斷卵巢MCT時(shí)需考慮卵巢MCT惡變的可能性，臨床與病理醫(yī)師均應(yīng)重視卵巢MCT的診斷。對(duì)于體積較大且伴出血、壞死的標(biāo)本應(yīng)廣泛多處取材，鏡下應(yīng)仔細(xì)觀察上皮成分特別是鱗狀上皮的異型性，必要時(shí)行免疫組化及分子病理學(xué)檢測(cè)。