岳振營，耿 明，王 慧，趙永芳，韓 瑜，孫曉輝，孫雪梅，董艷光

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T cell lymphoma-nasal type, ENKTL-NT)是一種起源于成熟NK細(xì)胞和NK樣T細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤，好發(fā)于鼻腔、鼻咽部、鼻竇及腭部等部位，也可少見于肺部、睪丸、腎上腺等部位[1-5]。原發(fā)于胃的ENKTL-NT極其罕見，國內(nèi)僅見個案報道[4-5]。腫瘤常呈嗜血管性，多伴有血管破壞和壞死，炎性細(xì)胞背景明顯等特點。因該型淋巴瘤的病理變化不在黏膜表面，行活檢時又不易獲得黏膜下組織，因此胃鏡活檢小標(biāo)本大多數(shù)易被誤診為炎性或潰瘍性病變，甚至漏診。大多數(shù)病例為EBV陽性、CD56陽性的NK細(xì)胞表型；少數(shù)病例具有EBV陽性、CD56陰性的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞表型。本文回顧性分析2例以胃鏡活檢組織首次診斷為ENKTL-NT的病例，探討小活檢組織中ENKTL-NT的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和鑒別診斷，以提高病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平，減少臨床工作中的誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1女性，46歲，因上腹部隱痛1年加重3天入住山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院?；颊咦园l(fā)病以來體重顯著減輕，既往無任何腫瘤病史。胃鏡檢查示胃體上部后壁見凹陷性病變(圖1)，大小4.0 cm×3.5 cm，病變侵及大彎側(cè)及小彎側(cè)，凹陷底部凹凸不平，血管豐富，表面覆有大量黏液，觸之易出血。內(nèi)鏡診斷：胃體占位，胃癌？例2女性，84歲，因上腹部持續(xù)疼痛加重2天入住解放軍第960醫(yī)院。體檢：患者神志清，貧血貌，上腹部壓痛顯著，大便潛血試驗陽性，行急診胃鏡檢查示胃體、胃底黏膜橘紅色，胃底前壁見一大小2.0 cm×2.0 cm的不規(guī)則淺潰瘍，表面糜爛，黏液渾濁，量中等。內(nèi)鏡診斷：胃底前壁占位，胃癌。臨床行潰瘍底及潰瘍周圍黏膜組織活檢送病理檢查。

圖1 胃體上部后壁見凹陷性病變，表面覆有大量黏液，觸之易出血

1.2 方法活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EliVision法，抗體選用CKpan、CD3ε、CD5、CD8、CD2、CD45RO、CD20、CD43、CD30、CD56、TIA-1、顆粒酶B(Granzyme B)、穿孔素(perforin)、CD7、CD103、Ki-67等。一抗和EliVision試劑盒均購自福州邁新公司。EBER原位雜交檢測試劑購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1(胃體上部)灰白及灰紅色組織4塊，大小0.7 cm×0.4 cm×0.3 cm，質(zhì)軟，全部包埋。例2(胃底前壁)灰白色組織5塊，大小0.7 cm×0.6 cm×0.4 cm，質(zhì)軟，全部包埋。

2.2 鏡檢2例鏡下均可見廣泛壞死及炎性滲出物(圖2)，未壞死區(qū)域黏膜固有層內(nèi)見瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤(圖3)，并侵及小血管(圖4)；瘤細(xì)胞主要圍繞血管分布，形態(tài)較廣泛，可見小、中、大及間變細(xì)胞混合分布(圖5)，細(xì)胞核不規(guī)則形，染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)淡染至透亮，核分裂象易見。間質(zhì)伴有多種急慢性炎細(xì)胞浸潤(圖6)，可見小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞等反應(yīng)性炎細(xì)胞浸潤。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD3ε(圖7)、CD56(圖8)、TIA-1(圖9)、Granzyme B、perforin、CD2均呈彌漫陽性，例1 CD7和CD45RO均弱陽性，背景中少量B淋巴細(xì)胞CD20陽性，CKpan、CD5、CD8、CD43、CD30、CD103均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為55%。

2.4 原位雜交檢測2例原位雜交檢測結(jié)果顯示：80%瘤細(xì)胞核呈EBER陽性(圖10)。

3 討論

ENKTL-NT是一種高度侵襲性的成熟NK/T細(xì)胞腫瘤，起源于活化NK細(xì)胞或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤具有寬廣的細(xì)胞學(xué)譜系，其特征包括常見壞死、血管中心性生長、細(xì)胞毒表型以及與EBV強相關(guān)[6]。我國ENKTL-NT占所有惡性淋巴瘤的5.26%～16.0%，占NK/T細(xì)胞腫瘤的31.85%～46.5%，比西方國家的發(fā)病率高[7]。該腫瘤幾乎只發(fā)生于成人，中位年齡49～53歲，男女比例為2 ∶1～3 ∶1。ENKTL-NT累及結(jié)外部位，以鼻腔、鼻咽、鼻竇和腭部最常見，而以胃部為首發(fā)部位者少見，國內(nèi)僅見個案報道[4-5]。確診時患者多已為腫瘤晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，全身癥狀常見，如發(fā)熱不適和體重減輕，血清乳酸脫氫酶常升高，常伴貧血。組織學(xué)形態(tài)主要表現(xiàn)為凝固性壞死、炎性滲出物及多種炎性細(xì)胞混合浸潤的背景上，見明顯多形性的腫瘤性淋巴細(xì)胞散在或灶性分布，不同病例的細(xì)胞成分有所不同，以大、中、小細(xì)胞為主或大小細(xì)胞混合，但以中等大小細(xì)胞為主最為常見。小細(xì)胞核通常不規(guī)則，核皺縮、成角和核扭曲，染色質(zhì)密集、核仁不明顯，胞質(zhì)淡染，少量至中等，環(huán)繞細(xì)胞核。中等大小細(xì)胞核呈圓形或有不規(guī)則核皺縮，染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁小、胞質(zhì)含量中等，淡染至透明。大細(xì)胞表現(xiàn)為核圓形或核皺縮，空泡狀或顆粒狀染色質(zhì)，有明顯核仁，偶爾可見大細(xì)胞表現(xiàn)為間變形態(tài)。核分裂象易見，即使是小細(xì)胞為主的病變也是如此。常見帶狀地圖樣壞死，其中可見壞死細(xì)胞殘影和核碎屑混合于纖維素性、血性滲出液中。腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長，浸潤并破壞血管壁，即使無淋巴瘤細(xì)胞浸潤，血管也常表現(xiàn)為纖維素性壞死、彈力層斷裂和血栓形成。部分病例背景富于炎細(xì)胞，包括小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞，然而嗜酸性粒細(xì)胞少見。免疫組化染色顯示腫瘤典型免疫表型為CD2陽性，胞質(zhì)CD3ε和CD56均陽性，但少數(shù)病例可能略有不同，如胞質(zhì)CD3ε和CD56均陰性。CD43和CD45RO通常陽性，CD7偶爾陽性，其他T細(xì)胞相關(guān)抗原通常陰性，如CD4、CD5、CD8。背景中可出現(xiàn)極少量B細(xì)胞。唯一恒定表達NK細(xì)胞標(biāo)記是CD56，而CD16和CD57均陰性；細(xì)胞毒分子TIA-1、Granzyme B和perforin通常陽性，它們通常介導(dǎo)此型淋巴瘤中常見系統(tǒng)在腫瘤細(xì)胞凋亡和血管受損方面起作用，部分病例HLA-DR和CD25均陽性。Ki-67增殖指數(shù)通常較高(>50%)。EBER原位雜交檢測出EBV是確診ENKTL-NT的重要依據(jù)之一。

圖2 大部分區(qū)域為腫瘤性壞死組織，表面見炎性滲出物 圖3 未壞死區(qū)域黏膜固有層內(nèi)見瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤 圖4 可見病理性核分裂象及小血管壁的侵犯 圖5 瘤細(xì)胞圍繞血管分布，可見小、中、大及間變細(xì)胞混合存在 圖6 血管壁纖維素樣壞死，間質(zhì)伴有多種急慢性炎細(xì)胞浸潤 圖7 腫瘤細(xì)胞CD3ε彌漫陽性，EnVision法 圖8 腫瘤細(xì)胞CD56彌漫陽性，EnVision法 圖9 腫瘤細(xì)胞TIA-1彌漫陽性，EnVision法 圖10 原位雜交檢測腫瘤細(xì)胞核呈EBER陽性

3.1 鑒別診斷胃ENKTL-NT需與以下疾病鑒別。(1)NK細(xì)胞淋巴瘤樣胃?。浩涫且环N良性的NK細(xì)胞增殖性疾病，病理表現(xiàn)與淋巴瘤極其類似。需仔細(xì)評估其臨床表現(xiàn)及胃鏡、病理特點。關(guān)鍵的鑒別點：①患者消化道癥狀輕微，臨床病程通常自限；②鏡下僅見淺潰瘍，病理雖然可見異型的NK細(xì)胞聚集，但不會出現(xiàn)圍繞血管的侵襲性生長模式或血管破壞的改變；③原位雜交檢測EBER陰性。因NK細(xì)胞淋巴瘤樣胃病屬于自限性疾病[8]，無需放、化療。(2)胃炎癥性病變：組織內(nèi)可見多種炎性細(xì)胞浸潤，常見淋巴細(xì)胞浸潤，但淋巴細(xì)胞一般無異型，以小淋巴細(xì)胞為主，無血管中心性浸潤或壞死，免疫組化染色顯示B細(xì)胞和T細(xì)胞的混合浸潤，原位雜交檢測EBER陰性。(3)免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤：該類腫瘤主要發(fā)生于獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植術(shù)后、醫(yī)源性或先天性免疫缺陷患者，大多數(shù)病例是由于EBV損害免疫監(jiān)視系統(tǒng)的結(jié)果。幾乎均為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或Burkitt淋巴瘤)，組織學(xué)形態(tài)上瘤細(xì)胞形態(tài)通常較單一，Ki-67增殖指數(shù)高和腫瘤性壞死。免疫組化染色通常表達相關(guān)的抗體。(4)其他胃原發(fā)或繼發(fā)性惡性淋巴瘤，胃內(nèi)最常見的組織學(xué)亞型有兩種(占所有病例的90%以上)，它們是黏膜相關(guān)淋巴組織的結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，但兩者淋巴細(xì)胞比較一致，免疫組化標(biāo)記B細(xì)胞標(biāo)志物陽性，易于鑒別。另外，還需與累及胃的一些T細(xì)胞淋巴瘤鑒別，如外周T細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤等，兩者EBER檢測均陰性，且后者常呈上皮細(xì)胞膜抗原、CD30陽性，可與ENKTL-NT鑒別。(5)慢性胃潰瘍：活檢組織通常表現(xiàn)為炎性滲出物、壞死組織，有時可見肉芽組織，活檢部位較深時也可見中、小動脈顯血栓閉鎖性動脈內(nèi)膜炎，但不會出現(xiàn)圍繞血管的侵襲性生長模式或血管破壞的改變。必要時結(jié)合免疫組化染色及EBER原位雜交檢測鑒別。胃ENKTL-NT臨床罕見，由于內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中壞死多、細(xì)胞成分較雜等特點，極大增加了活檢標(biāo)本的診斷難度，易漏診或誤診，個別病例甚至需多次活檢或送檢其他部位組織才能明確診斷。對于CD56陰性病例，需行EBER檢測，EBER陽性且同時表達T細(xì)胞標(biāo)志物和細(xì)胞毒性T細(xì)胞標(biāo)志物時，方可結(jié)合形態(tài)學(xué)考慮ENKTL-NT的可能性；對于CD56陽性，而EBER陰性的病例，診斷ENKTL-NT一定要慎重，此時考慮為非特指性外周T細(xì)胞淋巴瘤似乎更合適。對于活檢標(biāo)本以壞死為主的病例需高度警惕，作者認(rèn)為常規(guī)加做EBER原位雜交檢測對提高診斷率有極大幫助。

3.2 治療及預(yù)后ENKTL-NT是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，預(yù)后較差。多數(shù)患者就診時為臨床IE或ⅡE期，國際T細(xì)胞淋巴瘤項目的研究結(jié)果顯示，鼻ENKTL-NT患者的5年總生存率為42%，而鼻外ENKTL-NT侵襲性患者的5年總生存率僅為9%。局限期ENKTL-NT患者5年總生存率可達70%以上，晚期患者5年總生存率不足40%[9]。ENKTL-NT目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，放療在局限期ENKTL-NT治療中療效突出，對局限期ENKTL-NT患者可根據(jù)患者情況考慮單純放療、序貫化放療或同步化放療[10]。含左旋門冬酰胺酶或培門冬酶的化療方案在晚期或復(fù)發(fā)難治ENKTL-NT中具有一定療效，可與吉西他濱等藥物聯(lián)合化療。隨著對ENKTL-NT病因、發(fā)病機制、新藥物及化療方案的進一步探索，可能為ENKTL-NT患者提供更加有效的治療，進而降低疾病的病死率，延長生存期。本組2例患者例1行序貫性放、化療，隨訪6個月患者仍健在。例2在行胃鏡活檢后第2天死亡。