虞紅珍，王志皓，蘇 倩，黃 山，丁興潔，吳 強

2019年最新流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已超過子宮頸癌，其已成為女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤[1]，因此對其實施早期篩查顯得尤為重要。日本于1987年通過了老年人健康保健法，將子宮內(nèi)膜細胞學檢查(endometrial cytology test, ECT)和子宮頸涂片作為子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的首選篩查手段，但近30年ECT并未同子宮頸細胞學篩查子宮頸癌一樣被廣泛推廣應用。該檢查項目包括取材、制片、細胞學診斷三個環(huán)節(jié)，取材采用一次性宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜采集器收集子宮內(nèi)膜細胞，具有簡便、微創(chuàng)、取材全面等優(yōu)點[2]；液基細胞學制片技術(shù)提高了制片質(zhì)量，有利于閱片判讀[3]。但最關(guān)鍵的細胞學診斷結(jié)果并不被病理學界認可?？赡芘c細胞學醫(yī)師對ECT的關(guān)注過少，與組織病理學診斷及臨床診斷的對比分析銜接不夠，未進行全面分析有關(guān)；現(xiàn)階段仍缺乏統(tǒng)一的診斷標準和描述術(shù)語。本實驗以ECT涂片為觀察對象，從細胞病理學醫(yī)師的視角，分析ECT的細胞形態(tài)學特征(細胞異型性+細胞群落排列特點)；對應的活檢組織病理學診斷為對照，整合細胞學圖像與組織病理學圖像之間的內(nèi)在聯(lián)系；搭建臨床-細胞-組織之間的橋梁，希望從中找出他們之間的內(nèi)在聯(lián)系，提高ECT診斷的準確性，為ECT細胞學診斷標準的確立完善及進一步的臨床推廣應用提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源選取2015年1月～2018年9月因子宮內(nèi)膜增厚、不規(guī)則陰道流血等原因在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦科門診行子宮內(nèi)膜診斷性刮宮的患者1 725例，常規(guī)消毒后先行子宮內(nèi)膜采集器(一次性宮腔組織刷吸管，上海宇度公司)取樣獲取細胞學樣本，再行常規(guī)診斷性刮宮獲取組織學樣本；同時送檢病理檢查；細胞學樣本采用美國BD公司的SurePath液基細胞學制片；組織學樣本常規(guī)石蠟包埋，切片。

1.2 方法液基細胞學涂片和組織切片由細胞學醫(yī)師和病理醫(yī)師分別鏡下閱片，以組織病理學診斷為對照；參考日本臨床細胞學協(xié)會(JSCC)[4-5]制定的診斷標準和術(shù)語，將細胞學診斷分為5大類。Ⅰ類：惡性腫瘤細胞陰性(正常子宮內(nèi)膜和良性病變?nèi)缪装Y、化生、息肉、單純性增生)。Ⅱ類：非典型內(nèi)膜細胞，意義不明確(atypical endometrial cells, undetermined significance, ATEC-US)：如炎癥、化生、醫(yī)源性或其它引起細胞形態(tài)的改變，及出現(xiàn)如不規(guī)則突起、化生細胞組成的細胞群落；建議密切隨訪。Ⅲ類：非典型子宮內(nèi)膜細胞，不排除內(nèi)膜不典型增生或更嚴重情況(atypical endometrial cells, cannot exclude atypical endometrial hyperplasia or more, ATEC-A)：因細胞異型或見異常腺體≥10%(如不規(guī)則突起或擴張、分支形態(tài)的中小群落)；建議行組織學檢查。Ⅳ類：可疑惡性細胞如子宮內(nèi)膜不典型增生等。V類：惡性腫瘤細胞。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。將ATEC-A、疑惡性細胞和惡性腫瘤細胞定義為篩查子宮內(nèi)膜癌的指標，以組織病理學診斷為對照，進行統(tǒng)計學分析；評價子宮內(nèi)膜細胞學篩查子宮內(nèi)膜癌的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2 結(jié)果

2.1 細胞學診斷Ⅰ類1 725例樣本中，細胞學診斷陰性1 511例，組織病理學診斷顯示正常子宮內(nèi)膜1 450例，良性病變60例，惡性腫瘤1例(表1)。此類樣本子宮內(nèi)膜腺體大部分呈中大群落單層平鋪或立體管型分布，管型邊緣光滑整齊、呈立體的直管桶狀(圖1)，也可撕裂開呈單層片狀，細胞大小一致，間距相等、鏈接緊密。分泌期腺體多呈單層平鋪，排列相對松散，可見細胞內(nèi)分泌物，細胞間呈蜂窩狀排列(圖2)。萎縮期腺體排列方式同增殖期，但細胞更固縮深染。背景中見散在內(nèi)膜間質(zhì)細胞，細胞間呈藕斷絲連狀。分析1例組織學確診為癌的病例發(fā)現(xiàn)該例細胞量稀少，細胞破碎拉絲，可見出血、壞死，但部分細胞核明顯增大、核仁出現(xiàn)，因制片染色不理想導致漏診。

2.2 細胞學診斷Ⅱ類本組細胞學診斷Ⅱ類樣本合計85例，組織學均屬于正常子宮內(nèi)膜或炎癥、化生、簡單性增生、分泌期細胞改變、月經(jīng)期細胞改變等良性反應性病變(表1、2)；表現(xiàn)為少部分細胞胞核增大、出現(xiàn)核仁、壞死背景、中性粒細胞浸潤等。細胞核雖增大，但形態(tài)符合鱗狀上皮化生性改變、炎癥性改變或間質(zhì)崩解退行性變(圖3、4)。對照組織病理學診斷示其中2例過低診斷，回顧性分析發(fā)現(xiàn)此2例細胞量均異常豐富，細胞群落多，呈中小乳頭狀小群落，細胞大小形態(tài)一致，異型性不明顯，但內(nèi)膜間質(zhì)細胞稀少，判讀為正常增殖期內(nèi)膜，組織學檢查發(fā)現(xiàn)系復雜性增生伴部分非典型性和高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。

表1 細胞學診斷與組織病理學診斷結(jié)果的對比分析[n(%)]

表2 ATEC-US和ATEC-A與對應組織病理診斷結(jié)果的對比分析

2.3 細胞學診斷Ⅲ類本組細胞學診斷Ⅲ類合計92例，其中13例組織學診斷為陽性，正常子宮內(nèi)膜34例，良性病變和增生45例(表1、2)。復閱ECT涂片，再分析歸類后發(fā)現(xiàn)與ATEC-US類似，誤把一些化生、月經(jīng)期細胞改變、良性增生性病變等判讀為陽性，從而導致本組實驗的陽性預測值低。這既有取材不佳、制片質(zhì)量不穩(wěn)定的原因，也有閱片經(jīng)驗不足導致的過診斷。特別是增生性病變，伴有的部分細胞群落屬良性增生還是不典型增生極難鑒別(圖5)；月經(jīng)期樣本與癌的腫瘤素質(zhì)背景等均易致假陽性。但如能整體分析細胞數(shù)量、細胞群落大小與排列特點、腺體與間質(zhì)比、細胞異型性等，同時結(jié)合臨床用藥史、月經(jīng)史等信息，可提高診斷準確性。

2.4 細胞學診斷Ⅳ類和Ⅴ類37例細胞學診斷可疑惡性細胞和惡性細胞中(表1，圖6、7)，有10例過診，其中有4例因是月經(jīng)期樣本而過診，可見細胞退變壞死背景，中小群落，立體感強，中性粒細胞浸潤；細胞核增大、深染，具有異型性。但仔細分析此4例月經(jīng)期細胞學涂片，整張涂片片中細胞均處于一種退化崩解狀態(tài)，細胞核微細結(jié)構(gòu)不清，結(jié)合月經(jīng)史要考慮到月經(jīng)期改變。4例因增生過長、2例因炎癥反應性改變等而過度判讀。

圖1 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷陰性，為增殖期子宮內(nèi)膜；B.對應組織病理學診斷為增殖期子宮內(nèi)膜 圖2 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷陰性，為分泌期子宮內(nèi)膜；B.對應組織病理學診斷為分泌期子宮內(nèi)膜 圖3 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷陰性，為化生性改變；B.對應組織病理學診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎 圖4 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷為ATEC-US(出血期或急性炎癥性改變)；B.對應組織病理學診斷為月經(jīng)期子宮內(nèi)膜 圖5 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷為ATEC-A；B.對應組織病理學診斷為簡單性增生 圖6 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷可疑惡性細胞；B.對應組織病理學診斷為伴非典型子宮內(nèi)膜增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)病變 圖7 A.子宮內(nèi)膜細胞學診斷惡性細胞；B.對應組織病理學診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌

2.5 統(tǒng)計學結(jié)果統(tǒng)計結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜細胞學診斷與組織病理學診斷的總符合率為94.6%；將ATEC-A、疑惡性細胞和惡性腫瘤細胞定義為陽性，細胞學診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是93.0%、94.7%、31.0%、99.8%。

3 討論

日本臨床細胞學協(xié)會(JSCC)早在2012年就提出子宮內(nèi)膜細胞學診斷標準及報告格式[4-6]。該診斷系統(tǒng)不同于傳統(tǒng)細胞學診斷是因為均引入了組織結(jié)構(gòu)的概念，即評價一份細胞學標本是否為陽性既要觀察單個細胞形態(tài)異型性特點(如細胞核變圓，核膜不規(guī)則，核仁明顯，染色質(zhì)增粗、小群落、壞死背景、化生性改變)，還要評估細胞群落的結(jié)構(gòu)特點(如細胞群落大小、排列方式等)，進行綜合分析。細胞群落被分為兩大類：正常細胞群落和異常細胞群落。正常細胞群落包括管型或片狀形態(tài)的大中細胞群落；異常細胞群落包括擴張或分支、出芽、乳頭管狀和不規(guī)則突起等形態(tài)的中小細胞群落[7-10]。本組參考上述診斷系統(tǒng)，結(jié)合WHO(2014)子宮體腫瘤分類[11]，將細胞學診斷語言分為5大類，即陰性、ATEC-US、ATEC-A、可疑惡性細胞和惡性細胞。以細胞學醫(yī)師的視角，分析子宮腔內(nèi)取樣子宮內(nèi)膜細胞學樣本的特性，結(jié)合相應組織病理學形態(tài)特點，搭建細胞學與組織學之間的橋梁，總結(jié)規(guī)律，特提出如下的幾點體會，供參考交流。

3.1 子宮內(nèi)膜樣本特點(1)子宮腔內(nèi)取材的子宮內(nèi)膜細胞形態(tài)不同于子宮頸涂片中出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜細胞形態(tài)：ECT是子宮腔內(nèi)直接刷吸細胞，標本新鮮無退變，被覆上皮和腺上皮，呈單層片狀或立體管型；子宮頸涂片中出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜細胞是遠道而來脫落于子宮頸處的細胞群，有一定程度的退變，呈三維立體的小群落，細胞體積縮小。(2)子宮內(nèi)膜組織較疏松，容易被刮吸出；因而樣本量多、碎、成分多樣，包括被覆上皮(單層片狀)、腺上皮(立體的管型)及內(nèi)膜間質(zhì)細胞。(3)內(nèi)膜間質(zhì)細胞給診斷增加了難度和不確定性：內(nèi)膜間質(zhì)細胞量多并呈一定的細胞群落，與子宮內(nèi)膜腺上皮極度相似；但腺上皮細胞間鏈接緊密，細胞間間距相等，有極性，邊緣光滑；而間質(zhì)細胞間鏈接不如上皮間牢固，細胞間間距不等、細胞間呈藕斷絲連狀，邊緣不規(guī)則(注意與不規(guī)則突起的異常管型鑒別)；因而正確識別間質(zhì)細胞很重要：包括間質(zhì)與上皮細胞的識別、間質(zhì)細胞群落與異常上皮細胞群落(不規(guī)則突起的異常管型)的識別等。

3.2 組織學切片與細胞學涂片觀察視角的不同組織學切片是細胞、組織的切面；而細胞學涂片是觀察細胞和組織的表面，兩者圖像呈現(xiàn)的形態(tài)有差異。如子宮腔內(nèi)立體的直管狀腺體，在組織學切面上呈橫斷面的管腔或縱斷面的長腔，細胞學則呈立體的管型，制片后可折疊、彎曲、破裂，但管型直徑基本一致，邊緣光滑。再如復雜性增生的腺體是腺腔的不規(guī)則擴張、彎曲、復雜分支、出芽等，呈現(xiàn)在切面上就是腺腔的擴大，腔隙的不規(guī)則，腔隙內(nèi)彎曲分支等；而抽吸的細胞學樣本，呈現(xiàn)的是破碎的片段化管型、不規(guī)則分支、出芽等，表現(xiàn)為中小群落，乳頭狀小群落、群落邊緣可不規(guī)則等；因此要求細胞學醫(yī)師有扎實的子宮內(nèi)膜組織病理學診斷基礎，通過空間構(gòu)象思維，整合組織學切面和細胞學立體表面的內(nèi)在聯(lián)系，從而得出相對準確的診斷。

3.3 子宮內(nèi)膜病變的復雜性(1)良性病變?nèi)缁⑿迯?損傷、炎癥)等反應性改變均可呈現(xiàn)上皮細胞形態(tài)的改變，如細胞核增大、深染、出現(xiàn)大核仁等，但這些良性改變?nèi)缤訉m頸細胞學中的子宮頸腺細胞的化生、炎癥修復等反應性改變一樣，并未引起明確的細胞核異型性，隨著閱片水平的提高，可以鑒別。但分泌晚期及出血期子宮內(nèi)膜腺體呈立體三維的中小群落，可見細胞體積增大、核深染、核偏位等異型性改變；出血期樣本還見出血壞死及炎癥背景，極易判讀為惡性。本組中有29例分泌期子宮內(nèi)膜和29例出血期子宮內(nèi)膜被過高診斷為ATEC-US、ATEC-A及可疑惡性細胞。(2)另一難點在增生性病變的鑒別診斷上，如增殖期子宮內(nèi)膜與簡單性增生，良性增生與不典型增生，不典型增生與高分化子宮內(nèi)膜癌等，其在組織病理形態(tài)上兩者均有交叉，鑒別診斷均有困難，這時制定統(tǒng)一規(guī)范的子宮內(nèi)膜細胞學診斷術(shù)語和分類具有重要意義。本文診斷系統(tǒng)把正常月經(jīng)增殖期與簡單性增生均分在Ⅰ類(陰性)；把不典型增生與高分化子宮內(nèi)膜癌具有明確的細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)排列異常歸類為Ⅳ或Ⅴ類，建議進一步行組織學活檢。關(guān)鍵是良性增生與不典型增生/子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)病變的鑒別；兩者伴有一定的腺體結(jié)構(gòu)異常(如子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)病變異常小，群落增多、間質(zhì)稀少)或細胞形態(tài)的異常(如不典型增生細胞核的明顯異型性)；這時可以籠統(tǒng)的歸入Ⅲ類(ATEC-A)或Ⅳ類(可疑惡性細胞)，建議進一步組織學檢查(如診斷性刮宮)，有效規(guī)避了漏診，缺點是假陽性會增高。

綜上所述，首先子宮內(nèi)膜細胞學檢查的臨床意義在于子宮內(nèi)膜癌的篩查，其目的是把癌前病變(不典型增生)和惡性病變篩查出來，而不是對所有子宮內(nèi)膜病變的病理學診斷，對于了解子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)以指導臨床用藥的病例，ECT診斷的作用有限，還需聯(lián)合診斷性刮宮組織學檢查。其次加強對子宮腔內(nèi)取樣細胞學樣本的全面分析，既要觀察單個細胞的異性性，還要考慮排列特點細胞群落大小、排列方式等綜合分析，是提高ECT診斷的準確性、敏感性的關(guān)鍵。

本組實驗將ATEC-A、可疑惡性細胞和惡性細胞定義為陽性，統(tǒng)計ECT細胞學診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是93.0%、94.7%、31.0%、99.8%。Remondi等[12]研究顯示ECT篩查子宮內(nèi)膜癌的符合率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.6%、92%、95%、73%、99%。楊曦等[13]的研究結(jié)果顯示ECT篩查子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合度分別為88.2%、87.3%、88.3%、41.9%、98.6%。本實驗結(jié)果除了陽性預測值偏低，其余數(shù)據(jù)均與國內(nèi)外文獻報道結(jié)果一致。通過本實驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)造成假陽性率偏高的主要原因是對于月經(jīng)期、分泌晚期子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜復雜性增生等病變的細胞學圖像認識不足，因其均存在一定的排列結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)的異常，需加強這部分病變的組織學和細胞學圖像的對比學習。同時有文獻報道示通過對細胞學制片后剩余樣本制備細胞塊，行切片觀察和免疫組化標記，如CK和vimentin標記可鑒別子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)；Ki-67、p53、PTEN等鑒別良惡性等，彌補細胞形態(tài)學的不足，是提高ECT診斷水平強有力的輔助工具[14-15]。

總之，本實驗結(jié)果提示ECT有較高的敏感性，可有效避免漏診；較高的陰性預測值可免除ECT陰性患者的進一步診斷性刮宮的痛苦。對細胞學Ⅱ～Ⅳ類的診斷，除了加強對ECT樣本的全面分析認識，提高閱片水平，還可借助制備細胞塊切片觀察和免疫組化標記，降低假陽性率的發(fā)生。因此ECT項目作為子宮內(nèi)膜癌篩查工具，具有可行性和臨床應用價值。