周一平，陳小可，劉念，黃艷媚，夏利萍

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518033

喉癌并氣管癌臨床少見(jiàn)，外科手術(shù)跨學(xué)科處理棘手，患者也難以接受，直接放療風(fēng)險(xiǎn)極大，我院經(jīng)支氣管鏡介入治療輔以光動(dòng)力照射、消融和支架置入治療一例，近期療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，71 歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰8 余年，活動(dòng)后氣短4年，加重1 周”于2018年5月31日入院?；颊?年前外院確診為“慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)”，長(zhǎng)期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，慢走約50 m即需停下休息。患者兩年前開始出現(xiàn)聲嘶，曾在外院診斷位“聲帶腫物”，予中藥治療；一周前受涼后喘咳加重，首次收入我科。患者曾吸煙50+年，1～2包/d，現(xiàn)已戒煙8年。體檢：指脈氧飽和度92% (吸入氧濃度百分比33%)，半臥位，說(shuō)話呈短句伴喉鳴，聲音嘶啞，淺表淋巴結(jié)未及；口唇紫紺，雙肺散在干啰音，雙下肺濕啰音。雙手見(jiàn)杵狀指。輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白137 g/L，白細(xì)胞7.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例77.12%。血?dú)夥治?吸入氧濃度百分比33%)：pH 7.377，氧分壓(PO2)111.8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2) 58.6 mmHg，氧合指數(shù)(PO2/FIO2) 387.0 mmHg。心肌酶譜、D二聚體無(wú)異常。男性血清腫瘤標(biāo)志物6項(xiàng)：細(xì)胞角蛋白19可溶性片段3.70 ng/mL(3.3 ng/mL)；余無(wú)增高。痰涂片抗酸染色找菌(-)。胸部CT 平掃：(1)符合慢性支氣管炎、肺氣腫；(2)縱膈及雙側(cè)肺門未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。肺功能：第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC) 42.78%，第1 秒用力呼氣容積(FEV1)實(shí)測(cè)值0.51 L，占預(yù)計(jì)值的18.92%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。腹部超聲：肝膽脾胰雙腎未見(jiàn)異常。

入院后予氧療、平喘化痰、抗生素及對(duì)癥處理治療。次日體溫正常。6月1日耳鼻喉頭頸外科會(huì)診咽喉鏡檢診斷：喉腫物性質(zhì)待查，氣道腫物？6月2日頸部CT 平掃+增強(qiáng)：(1)約平聲帶及以下喉部環(huán)狀軟組織腫塊，考慮喉癌可能性大建議進(jìn)一步檢查(圖1)。6月5日纖維支氣管鏡診斷：聲門、氣管上段腫瘤(圖2、圖3)，取氣道上段新生物活檢送病理，病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌(圖4)。6月11日胃鏡示：反流性食管炎A 級(jí)；慢性淺表性胃炎。6月13日血?dú)夥治觯簆H 7.415，PO2118.1 mmHg，PCO249.2 mmHg，PO2/FIO2407.3 mmHg。與家屬交待病情，家屬同意行“光動(dòng)力治療”。簽署手術(shù)同意書后，6月13日靜滴光敏劑，6月15日下午送手術(shù)室行全麻喉罩下經(jīng)內(nèi)鏡氣管腫瘤消融術(shù)+光動(dòng)力治療術(shù)和喉癌光動(dòng)力治療術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：(1)麻醉成功、喉罩置入后接三通延長(zhǎng)管呼吸機(jī)通氣下入鏡，見(jiàn)雙側(cè)聲帶不均勻顯著肥厚增寬，周圍軟組織浸潤(rùn)，入聲門后見(jiàn)氣管腔內(nèi)環(huán)形彌漫生長(zhǎng)亂石鋪路樣新生物，較6月5日所見(jiàn)明顯進(jìn)展，病變累及范圍至聲門下約3.5 cm，最嚴(yán)重處氣道狹窄約為50%。先予氬氣刀反復(fù)消融，冷凍清理壞死物，然后予光動(dòng)力照射治療，輸出功率2 W，照射功率140 J/cm2，采用4 cm柱狀光纖分別于氣管右壁、前壁、左壁各照射20 min，后壁照射10 min。然后出鏡暫停手術(shù)。(2)請(qǐng)耳鼻喉科行氣管切開術(shù)并留管。(3)取出喉罩，呼吸機(jī)接氣切導(dǎo)管通氣。經(jīng)鼻入鏡于聲門上光動(dòng)力照射治療。照射功率138 J/cm2，采用平切光纖于聲門上左右各照射20 min。整個(gè)術(shù)中患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，術(shù)后留置胃管。6月16日在支氣管鏡室再次光動(dòng)力照射氣管右壁、前壁、左壁各20 min，再于聲門上照射，照射功率138 J/cm2，采用平切光纖照射10 min，4 cm 柱狀光纖照射1000 s。6月20日在支氣管鏡室內(nèi)鏡下清理氣道治療。6月25日下午在手術(shù)室行硬質(zhì)氣管鏡下氣管殘存腫瘤清除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：全麻后，呼吸機(jī)接氣管切開導(dǎo)管通氣，經(jīng)口插入支氣管鏡，見(jiàn)聲帶以上喉黏膜腫脹，少量壞死物，聲門下氣管前壁見(jiàn)兩處明顯突出的新生物，表面覆蓋壞死物，冷凍處理覺(jué)腫物質(zhì)硬難以清除，遂經(jīng)口插入12#硬質(zhì)氣管鏡，拔出氣管切開導(dǎo)管，硬鏡先端旋切和鉗除突起較明顯的腫瘤壞死物，再后退硬鏡，重新插入消毒的氣管切開導(dǎo)管。

圖1 頸部CT 增強(qiáng)聲門水平，見(jiàn)雙側(cè)聲帶明顯不規(guī)則肥厚，甲狀腺雙葉腫大

圖2 支氣管鏡檢查，見(jiàn)雙側(cè)聲帶肥厚及新生物，閉合障礙，周圍軟組織浸潤(rùn)性腫脹

7月2日起行第二期光動(dòng)力氣管內(nèi)照射，喉部未照射。7月3日再次經(jīng)支氣管鏡光動(dòng)力照射，于氣管前壁照射1200 s，聲門上1200 s。因患者肺功能差，痰難以咳出，每周需行一次支氣管鏡幫助清理氣道痰液。7月26日拔除胃管，飲食無(wú)明顯嗆咳。7月28日起開始下床病區(qū)內(nèi)行走。8月15日血?dú)夥治?吸氧流量1～2 L/min)：pH 7.396，PO283.6 mmHg，PCO250.2 mmHg；開始口服安羅替尼12 mg qd。8月20日拔除氣切套管。8月26日氣切口基本愈合。8月27日支氣管鏡術(shù)，見(jiàn)雙側(cè)聲帶腫脹消退，未見(jiàn)明顯壞死物，左側(cè)聲帶麻痹，聲門閉合不全(圖5)；氣管上段變形，管壁不均勻肥厚腫脹，仍可見(jiàn)糜爛灶和灰白壞死物覆蓋，氣切口處內(nèi)縮狹窄，切口已基本閉合(圖6)。8月28日頸部CT 平掃和增強(qiáng)：聲門下區(qū)術(shù)后改變，所見(jiàn)左側(cè)聲帶僵硬、略增厚，左側(cè)喉旁間隙腫脹(圖7)。8月28日出院。出院后繼續(xù)按口服安羅替尼12 mg qd。患者情況尚可，在家可基本做到生活自理。

圖3 支氣管鏡檢查，氣管上段腫瘤，表面壞死物及滲血

圖4 氣管鱗狀細(xì)胞癌(HE染色，×100)

圖5 支氣管鏡檢查，雙側(cè)聲帶輕度腫脹，原有新生物已不明顯，左側(cè)聲帶固定

圖6 支氣管鏡檢查，原氣管上段腫瘤基本清除，創(chuàng)面滲血

圖7 頸部CT增強(qiáng)掃描，聲門下區(qū)術(shù)后改變，左側(cè)聲帶僵硬、略增厚

9月30日患者受涼后胸悶、喘咳漸加重，至10月3日氣促明顯，不能平臥，來(lái)我院急診，指脈氧飽和度53%，予吸氧后升至100%，血?dú)夥治?吸入氧濃度百分比37%)：pH 7.25，PO2151 mmHg，PCO289 mmHg，再入我科。當(dāng)天胸部CT平掃顯示氣管上段明顯鞘樣狹窄，最狹窄處位于原氣管切開口水平，左后氣管食管間見(jiàn)一腫物壓迫氣管(圖8)。10月9日纖維支氣管鏡檢查提示氣管上段管壁增厚和局部纖維瘢痕縮窄并外壓性和動(dòng)力性狹窄(圖9)。10月17日在手術(shù)室全麻下經(jīng)硬鏡置入國(guó)產(chǎn)金屬覆膜氣管支架，支架規(guī)格為18 mm×60 mm，支架近端距聲門約10 mm，術(shù)后患者自覺(jué)呼吸明顯順暢，咳嗽咳痰不明顯，復(fù)查血?dú)?吸入氧濃度百分比29%)：pH 7.48，PO264.2 mmHg，PCO253.3 mmHg。10月17日復(fù)查CT時(shí)支架位置和支撐良好(圖10、圖11)，出院，繼續(xù)服用安羅替尼。至2019年1月下旬患者知道腫瘤病情后拒絕服藥和再入院治療，2月12日在家中去世。

圖8 胸部CT平掃，氣管上段狹窄，最狹窄處位于原氣管切開口水平，左后氣管食管間見(jiàn)一腫物壓迫氣管

圖9 支氣管鏡檢查，氣管上段管壁增厚和局部纖維瘢痕縮窄并外壓性和動(dòng)力性狹窄

圖10 頸部CT橫斷面

圖11 頸部CT冠狀面掃描，金屬覆膜支架開放支撐良好

2 討論

本患者聲音嘶啞、發(fā)現(xiàn)聲帶腫物已有2年，一直未處理。入院后經(jīng)?？茩z查診斷喉癌，并向下累及氣管，且為環(huán)壁生長(zhǎng)致管腔明顯狹窄。其多年的慢阻肺肺功能嚴(yán)重下降，大氣道腫瘤進(jìn)一步影響其通氣功能，而促發(fā)呼吸衰竭。其喉癌TNM分期為T4aN0Mx，因侵犯氣管，臨床分期為ⅣA期，老年晚期喉癌患者單純放療效果不佳，5年生存率低于30%，根治性同期放化療可有效提高5年存活率至20%～60%[1]，但本患者為重癥慢阻肺，且發(fā)生了氣管癌，氣促評(píng)分為4 級(jí)，體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分)也是4級(jí)，已無(wú)手術(shù)條件，家屬也要求必須向其隱瞞診斷，不能做讓其一看就明白的放療和化療，而光動(dòng)力治療和全麻下的內(nèi)鏡冷熱消融等治療患者和家屬均可接受。按王洪武等[2]中央型氣道的八分區(qū)方法，本患者為Ⅰ區(qū)氣管腫瘤，治療十分棘手，喉癌又向上延續(xù)了中央氣道狹窄的范圍，這種狀態(tài)下光動(dòng)力一體化照射治療應(yīng)是其最為恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委煼椒?。因其為高位氣管腫瘤，支氣管鏡下觀察腫瘤遠(yuǎn)端可能已至擬行氣管切開處的管腔段，為使氣管腫瘤得到充分的光動(dòng)力照射，筆者先行喉罩下光動(dòng)力氣管治療，然后氣管切開保證通氣，再行喉咽部光動(dòng)力照射，既達(dá)到了光動(dòng)力照射范圍的有效覆蓋，又保證了患者術(shù)中術(shù)后的安全?；颊呓?jīng)過(guò)兩期的光動(dòng)力治療，其間也有熱消融治療，后發(fā)生了氣管上段管壁增厚和局部纖維瘢痕縮窄和氣切口愈合后的瘢痕收縮狹窄，最終只得置入覆膜金屬支架。因患者有嚴(yán)重的慢阻肺，肺功能差，咳痰動(dòng)力不足，支架黏附痰液難以排出，以及喉癌及光動(dòng)力治療后咽部腫脹發(fā)僵、感覺(jué)不良，使患者術(shù)后咳痰明顯不暢，影響了患者的治療后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。

大氣道腫瘤阻塞依據(jù)腫瘤發(fā)生時(shí)單純位于管腔內(nèi)、管腔外或混合型而將其分為三類[3]，本患者氣管腫瘤類型屬混合型。常用的腫瘤消減技術(shù)可采用即刻或延遲作用技術(shù)兩種。前者包括激光、氬等離子體凝固、凍切、硬鏡機(jī)械鏟切等；后者常用的有凍融、光動(dòng)力治療等。目前腫瘤消減技術(shù)主要用于緩解癥狀，盡可能清除腔內(nèi)腫瘤后，光動(dòng)力照射治療可進(jìn)一步滅活殘留腫瘤組織和管壁腫瘤浸潤(rùn)病變。但不論是氬等離子體凝固還是光動(dòng)力照射，均有可能發(fā)生治療部位氣道管壁的纖維化和瘢痕化，有研究報(bào)告電燒灼術(shù)和光動(dòng)力照射引起氣道管壁明顯瘢痕化分別為29%(其中1 例伴有管腔狹窄＞50%)和67%[4]，部分患者需放置支架治療。目前，隨著呼吸介入治療技術(shù)的普及和提高，各種疑難復(fù)雜中央氣道惡性病變的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療有效率明顯提高，尤其硬質(zhì)氣管鏡下的多種技術(shù)的綜合應(yīng)用大大提高了操作的安全度和手術(shù)治療效率[5-6]，本例患者正是借助硬鏡鏟切和熱消融減瘤后光動(dòng)力氣管內(nèi)和喉部照射，并置入氣管支架取得良好的近期療效。