徐曉波，陳國強，程純，焦翔，張少明

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)務一處，上海 200011；2.海南西部中心醫(yī)院[上海第九人民醫(yī)院集團(海南)儋州醫(yī)聯(lián)體]，海南 儋州 571700

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務行業(yè)的主體，臨床醫(yī)師是醫(yī)院中最為重要的群體，如何合理有效地做好臨床醫(yī)師績效考核，對調(diào)動醫(yī)師積極性、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率有著極其重要的意義。近年來，國務院相關文件中對醫(yī)師薪酬和績效考核明確提出新的要求[1-2]，在公立醫(yī)院診療模式變化、支付方式變化、醫(yī)改不斷深化的新形勢下，制定新的、系統(tǒng)的、科學的醫(yī)師考核評價指標，合理客觀的評價臨床醫(yī)師的勞動付出，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)院綜合實力，以達到更好地為患者服務的最終目的。本研究旨在通過平衡記分卡原理，建立一套科學、合理的三級公立醫(yī)院臨床醫(yī)師績效評價指標。

1 資料與方法

1.1 研究設計 本研究借鑒平衡計分卡的原理和思想確立醫(yī)師績效評價體系。平衡計分卡作為一種績效管理及評價工具，將評測指標分為財務、客戶、內(nèi)部流程、學習成長四個測評維度。與傳統(tǒng)體系相比，它更能讓醫(yī)院持續(xù)關注本身的戰(zhàn)略發(fā)展方向，符合醫(yī)院長遠發(fā)展目標。

1.2 研究內(nèi)容 分析上海某三級公立醫(yī)院醫(yī)師績效考核的主要手段，建立臨床醫(yī)師績效考核指標庫；篩選績效考核指標；確定指標的權重系數(shù)；試運行該體系，根據(jù)專家建議，調(diào)整和完善該績效考核指標體系。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻評閱法 通過學習研究上級行政部門醫(yī)療管理文件精神，查閱醫(yī)院醫(yī)師績效考核相關文獻，收集臨床醫(yī)師績效考核的相關指標和遴選方法，結合現(xiàn)有考核體系，建立初始績效考核指標庫。

1.3.2 知情人訪談法 確定醫(yī)師績效考核指標體系模型，篩選調(diào)整指標。對職能部門人員和臨床科室各職級醫(yī)師進行訪談。根據(jù)訪談結果，依照平衡計分卡原理歸類，形成一級維度、二級維度、三級維度的臨床醫(yī)師績效考核指標庫。

1.3.3 德爾菲法 由醫(yī)院領導、醫(yī)院職能部門負責人和科主任成立咨詢專家小組，開展兩輪專家咨詢調(diào)查，確立臨床醫(yī)師績效考核指標體系的各級各項指標。

1.3.4 層次分析法 指標確定后，由專家咨詢小組對各指標重要性進行比較打分，用層次分析法測算每項指標的權重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。專家的積極性用有效問卷回收率表示，專家可靠性用專家權威系數(shù)表示，專家對各指標的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，專家意見一致性用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家咨詢基本狀況 本研究共咨詢專家83人，其中高級職稱占88.0%，研究生導師占70.0%，正副科主任占39.8%，行政管理人員占37.3%。問卷有效回收率為78.3%，專家權威系數(shù)0.73。

2.2 指標篩選 根據(jù)相關文獻，結合樣本醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)師和科室績效考核指標體系建立初始指標庫，形成具有代表性的4 個一級維度、12 個二級維度、33 個三級維度績效考核指標，其中5個指標適用于外科醫(yī)師考核，3個指標適用于內(nèi)科醫(yī)師考核。明確各項指標的定義和數(shù)據(jù)來源、考評部門。將以上指標設計形成專家調(diào)查問卷，邀請專家進行評判，根據(jù)結果，確定支持率大于70%的21個三級指標的指標庫，分別屬于4個一級維度和7個二級維度，見表1。兩輪專家咨詢后獲得4個一級維度指標，均值4.75，標準差0.36，變異系數(shù)0.08；7 個二級維度指標均值4.53，標準差0.45，變異系數(shù)0.10；21個三級維度指標均值4.08，標準差0.51，變異系數(shù)0.12；一級維度指標肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.54 (P＜0.01)，二級維度指標肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.50(P＜0.01)，三級維度指標肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.48(P＜0.01)，見表2。

表1 臨床醫(yī)師績效考核指標

表2 指標變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)和一致性檢驗結果

表3 內(nèi)科醫(yī)師的三級考核指標權重

表4 外科醫(yī)師三級考核指標權重

2.3 權重確定 以上指標確定后，根據(jù)專家給出重要程度比較結果，構建判斷矩陣，運用層次分析法分析結果數(shù)據(jù)，計算出各級各項指標的權重，構建臨床醫(yī)師績效評價體系。根據(jù)專家反饋意見，對考核指標調(diào)整修訂。因信息數(shù)據(jù)收集原因去除“多學科協(xié)作診療開展”指標，最終形成內(nèi)科醫(yī)師的三級考核指標15個和外科醫(yī)師三級考核指標17個及權重。其中，終末指標權重較大的為患者滿意度(0.13)、患者投訴率(0.11) 、住院均次費用(0.10)、出院人次(0.10)、醫(yī)療事故差錯次數(shù)(0.09)、病史質(zhì)量(0.09)，見表3 和表4。評估指標體系確定后，聯(lián)合績效辦、醫(yī)務、院辦等部門，明確各指標評定方法、考核部門、目標值設定和數(shù)據(jù)來源途徑考核。選取4個科室試運行績效考核指標體系，證實各項指標可測，評估體系具有可操作性。

3 討論

3.1 建立科學績效考核體系的意義 在醫(yī)改不斷深化的新形勢下，公立醫(yī)院始終應當把社會效益放在辦醫(yī)理念的首位，醫(yī)師績效考核不再是簡單的效益產(chǎn)出計算，科學績效考核越來越凸顯其重要性[3]。有效的進行臨床醫(yī)師績效考核，合理體現(xiàn)醫(yī)師勞動價值，可以作為醫(yī)院發(fā)展的指揮棒，起到調(diào)整醫(yī)療結構、改善醫(yī)療服務的目的[4]。

3.2 建立合理有效的績效考核體系 傳統(tǒng)績效考核方式往往較多關注財務指標，而平衡計分卡在一定程度上避免了該項缺陷。平衡記分卡原理從財務、客戶、內(nèi)部運營、學習與成長四個維度進行指標評估，部分解決了分配公平性問題[5]，能篩選出更多客戶滿意和個人發(fā)展方面指標，使整個考核體系更符合公益性，更具有積極意義，該方法已在醫(yī)院績效考核中得到應用[6]。

3.3 醫(yī)師績效考核關注的新的重點考核指標 本研究篩選的部分考核指標與傳統(tǒng)的績效考核指標稍有不同內(nèi)容，主要在體現(xiàn)在以下指標：

3.3.1日間手術日間手術模式通過優(yōu)化服務流程，提供一站式服務，達到縮短住院時間、提高醫(yī)療資源使用率、降低醫(yī)療成本的目的，從而改善患者就醫(yī)體驗，部分解決看病難問題[8]。上海申康中心積極推進日間手術工作[7]，建議將日間手術的量作為臨床醫(yī)師績效考核，以推動日間手術在醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)師的參與積極性。

3.3.2 多學科協(xié)作診療 多學科協(xié)作診療模式能為疑難復雜疾病患者提供優(yōu)質(zhì)的精細化服務，確定個性化治療方案，提升就醫(yī)效率和服務滿意度[9]，也是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所倡導的疾病診療模式。多學科協(xié)作模式以科室層面開展，由醫(yī)師之間自由聯(lián)系組團，結構相對松散。臨床醫(yī)師常常會因為手術、教學、科研的忙碌，而沒有時間參加多學科協(xié)作診療活動，或是常常需要加班加點完成此項工作。由醫(yī)院全局管理，提供資金支持和績效獎勵，能有效地保障該模式的可持續(xù)發(fā)展。本項指標因數(shù)據(jù)抓取問題最終未納入本次評價體系，預期在改善信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)后，再次加入體系。

3.3.3 臨床路徑入徑率 臨床路徑作為一種病種管理模式，通過制訂標準化流程，有助于在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)師之間規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少差錯，提高效率。此外，臨床路徑與疾病診斷相關分組(DRGS)付費制度有許多共同特點，兩者相結合，相輔相成，可以達到控制費用和指導醫(yī)院評價工作的目的[4]。推進臨床路徑的優(yōu)勢很明顯，但是臨床實際操作中，入徑管理會增加醫(yī)師的時間精力成本，增加額外的醫(yī)療文書書寫，又會限制醫(yī)師的個人醫(yī)療行為，因此醫(yī)院的總體入徑率普遍不高。為了引導和鼓勵醫(yī)務人員實施臨床路徑診療，將臨床路徑入徑率作為醫(yī)師個人績效考核內(nèi)容，可以發(fā)揮指揮棒效應，以期推動臨床路徑的開展。

3.3.4 三四級手術例數(shù)、重點病種收治例數(shù) 三、四級手術反映醫(yī)院收治患者的難度水平，重點病種在難度的基礎上體現(xiàn)醫(yī)院的學科專業(yè)特色，兩者對調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療結構有重要作用。然而高難度的手術對醫(yī)師而言，需要花費更多的精力。由績效給予一定傾斜，有助于增加醫(yī)師收治有難度患者的意愿，有助于強調(diào)三級公立醫(yī)院對疑難重癥患者的診治。

3.3.5 病史質(zhì)量 目前臨床存在重科研、手術能力，輕病歷書寫的現(xiàn)象，迫切需要提高醫(yī)師對病史質(zhì)量重要性的認識。病史質(zhì)量是醫(yī)療活動的基礎，任何診斷治療的醫(yī)療行為都應該反映在患者的病歷中。近年來患者對醫(yī)療服務要求不斷提高，維權意識不斷增強，實事求是、認真嚴謹?shù)牟v記錄既是患者醫(yī)療質(zhì)量的保證，也是醫(yī)務工作者醫(yī)療行為的有力支撐。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生政策的不斷完善和醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)師績效考核體系也在探索中不斷改進。公立醫(yī)院的臨床醫(yī)師績效考核體系，應當以公益性為核心導向，兼顧社會公共效益與醫(yī)院經(jīng)濟效益，使廣大人民群眾滿意。