聶淼桔，俞松，呂欣

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003

兒童髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎(transient synovitis of hip，TSH)又稱為暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎，1892年由Lovett和Morse首先提出，將其描述為一種“短暫的髖部疾病”[1]。該病是一種自限性的髖關(guān)節(jié)周圍組織炎癥，常為急性起病，表現(xiàn)為髖部疼痛及跛行，嚴(yán)重者出現(xiàn)拒絕行走等表現(xiàn)。診斷該病需先排除其他嚴(yán)重疾病，如化膿性髖關(guān)節(jié)炎、股骨近端骨骺滑脫、股骨近端骨髓炎、風(fēng)濕熱等。本文回顧性分析近年來在我院住院治療的TSH患兒的臨床資料，分析總結(jié)該病的臨床特點(diǎn)，以加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，進(jìn)一步提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2019年12月間于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒矯形外科住院治療的1054 例(1109 髖)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為髖關(guān)節(jié)滑膜炎；②年齡≤14周歲；③初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他引起相似癥狀及體征的疾??；②出院診斷不明確。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)患兒的性別、年齡、病因、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，并分析其臨床特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016 軟件整理病例資料，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料及其構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組1054例(1109髖)中最終確診967 例(1017 髖)，年齡0.5～14 歲，平均(5.6±3.1)歲；男性702例，女性265例，男女發(fā)病數(shù)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=197.486，P＜0.05)，以2～6 歲發(fā)病數(shù)最多，見圖1。

圖1 967例TSH發(fā)病的年齡分布

2.2 臨床特點(diǎn)

2.2.1 病因 該病發(fā)病前大部分患兒無明顯誘因，共739 例，發(fā)病前有呼吸道感染病史170 例，有外傷史39例，有劇烈活動病史18例，有腮腺炎病史1例。

2.2.2 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，75例白細(xì)胞總數(shù)增高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L)，100例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，346 例淋巴細(xì)胞升高，339 例單核細(xì)胞增高，178 例嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，137 例血沉增高(≥20 mm/h)，58 例CRP 增高(≥12 μg/mL)，43 例抗鏈球菌溶血素“O”升高；68 例超聲檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液或髖關(guān)節(jié)滑膜增厚；45 例MRI 檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織腫脹；雙髖X 線片均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)病變，其中29例關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。

2.2.3 臨床表現(xiàn) 967 例中單髖發(fā)病917 例，雙髖發(fā)病50例，好發(fā)于4月及9月，不同季節(jié)的發(fā)病數(shù)略有不同，冬季發(fā)病數(shù)較低(圖2、表1)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、患肢乏力及跛行，其中555 例髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行，150 例僅表現(xiàn)為跛行，108例伴大腿或膝關(guān)節(jié)疼痛，73例僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，67 例伴下肢乏力或拒絕承重，14 例僅表現(xiàn)為大腿或膝關(guān)節(jié)疼痛。除63例無髖關(guān)節(jié)活動受限外，均存在不同程度的髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動受限，活動時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加?。?85 例雙下肢等長，151 例患兒表現(xiàn)為患肢的延長(較健側(cè)延長0.5～5 cm)，92 例表現(xiàn)為患肢的短縮(較健側(cè)短縮0.5～4 cm)；除4 例伴發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，余體溫均低于37.5℃。

圖2 967例不同性別TSH發(fā)病的時(shí)間分布

表1 不同季節(jié)TSH發(fā)病情況(例)

2.3 治療情況 住院前病史最短1 d，最長7個(gè)月，其中病史小于3 d 者596 例，4～7 d 者240 例，1～4 周者115例，大于1個(gè)月者16例；住院期間以患肢牽引+其他對癥支持治療為主，平均住院天數(shù)6.8 d(1～31 d)，彩超結(jié)果陽性患兒較陰性患兒平均住院天數(shù)長1.4 d，入院前病程越長的患兒，其住院天數(shù)越長；出院后3～12 個(gè)月復(fù)診，行X 線檢查未發(fā)現(xiàn)特殊病變。共44 例復(fù)發(fā)，男性31 例，女性13 例，男女復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.106，P＞0.05)。

3 討論

TSH 是引起兒童髖部疼痛及跛行最常見的原因之一，目前其病因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為主要與細(xì)菌或病毒侵入、過度活動及創(chuàng)傷等有關(guān)[2-5]。本研究中，43例患兒抗“O”抗體陽性，所有患兒均未達(dá)到鏈球菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，不排除TSH發(fā)病與鏈球菌感染有關(guān)可能；大多數(shù)患者淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞增多，也支持該病與非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)相關(guān)。TSH發(fā)病男孩多于女孩，可能與男孩比女孩參加更多的戶外活動且活動強(qiáng)度大有關(guān)。本研究顯示發(fā)病年齡以2～8歲多見，可見2歲為發(fā)病高峰，考慮與兒童的運(yùn)動發(fā)育過程中，2歲時(shí)可以開始進(jìn)行跑、跳等運(yùn)動有關(guān)。有關(guān)TSH發(fā)生的季節(jié)性問題，研究者們有不同表述[7-8]，本組冬季發(fā)病較少，考慮為與冬季氣候寒冷，戶外活動減少有關(guān)。

TSH主要表現(xiàn)為不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、患肢乏力及跛行，部分患兒可出現(xiàn)大腿或膝關(guān)節(jié)的疼痛，考慮與髖關(guān)節(jié)積液，壓迫支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)，從而出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)(鈍器神經(jīng))及膝部(股神經(jīng))的放射性疼痛，部分患兒出現(xiàn)雙下肢的不等長，屬于功能性下肢不等長(假性短縮或延長)，其主要原因可能為當(dāng)患兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)間隙增寬，故出現(xiàn)患肢的假性延長，而當(dāng)患兒為減輕疼痛而使骨盆代償性想健側(cè)偏斜或患肢外展時(shí)，出現(xiàn)患肢的假性短縮。

TSH癥狀不典型或?yàn)榉翘禺愋?，診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、血沉CRP、抗“O”)及影像學(xué)檢查(如彩超、X線片MRI)先排除其他嚴(yán)重疾病，如化膿性髖關(guān)節(jié)炎[12-13]、髖關(guān)節(jié)結(jié)核[16-17]、股骨近端骨骺滑脫、股骨近端骨髓炎、無菌性股骨頭缺血壞死[14-15]、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[18]、風(fēng)濕熱、腫瘤轉(zhuǎn)移、化膿性肌炎等。當(dāng)患兒表現(xiàn)為膝部疼痛不適時(shí)，除了考慮為髖關(guān)節(jié)滑膜炎放射痛外，還應(yīng)考慮到膝關(guān)節(jié)滑膜炎可能，查體時(shí)可明確區(qū)分，同時(shí)也該考慮到非運(yùn)動系統(tǒng)疾病可能。超聲是目前最好的診斷TSH的影像學(xué)方法，能夠明顯辨別出有無關(guān)節(jié)積液及滑膜增厚[9-10]能夠診斷TSH，磁共振在TSH 的鑒別診斷中起著重要作用[11]。本組資料中，幾乎所有患兒雙髖X 線結(jié)果均未見明顯骨質(zhì)病變，少數(shù)患兒表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。MRI 檢查的68 例中，發(fā)現(xiàn)45 例有關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織腫脹。本病治療主要以臥床、患肢牽引并輔予其他對癥支持治療為主，本組患兒經(jīng)治后恢復(fù)良好。

綜上所述，兒童TSH好發(fā)學(xué)齡前期，男性多見，主要表現(xiàn)為不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、患肢乏力及跛行，治療上主要以臥床休息及患肢牽引制動為主，該病其癥狀體征與其他諸多可引起嚴(yán)重后遺癥及并發(fā)癥的疾病相似，需要仔細(xì)鑒別，在經(jīng)過多方檢查排除其他疾病后方可診斷滑膜炎，避免引起嚴(yán)重后果。