李琴，謝石坤，陳月娥

陽(yáng)江市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 陽(yáng)江 529500

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN)具有病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為出生后肺動(dòng)脈壓力升高，并超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，可進(jìn)展成為低氧血癥，對(duì)患兒的生命安全產(chǎn)生不利影響[1-2]。臨床上治療PPHN的機(jī)制主要是通過(guò)降低肺動(dòng)脈血管壓力和提高人體血氧含量以達(dá)到改善患兒缺氧的臨床癥狀[3]。常頻機(jī)械通氣是該病的常用治療方案，在改善血?dú)庵笜?biāo)、維持體循環(huán)壓力方面有一定作用，但單獨(dú)使用該方法療效欠佳[4]。豬肺磷脂注射液可以補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)，有助于緩解孩子呼吸窘迫綜合征(RDS)的癥狀，臨床主要用于治療和預(yù)防早產(chǎn)嬰兒RDS[5]。目前關(guān)于豬肺磷脂注射液聯(lián)合高頻震蕩通氣治療PPHN鮮有報(bào)道。本研究旨在探討豬肺磷脂注射液聯(lián)合高頻震蕩通氣在PPHN中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月陽(yáng)江市人民醫(yī)院新生兒科收治的50 例PPHN 患兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病等心臟疾??；②合并其他臟器功能障礙；③合并自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病。50例患兒按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組中男性13例，女性12 例；胎齡37～40 周，平均(39.59±0.78)周；體質(zhì)量3.14～3.91 kg，平均(3.52±0.33) kg。對(duì)照組中男性14例，女性11 例；胎齡38～41 周，平均(39.58±0.81)周；體質(zhì)量3.12～3.90 kg，平均(3.54±0.40)kg。兩組患兒的性別、胎齡和體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒給予常頻機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)參數(shù)為：呼吸頻率40～60 次/min，呼吸比為1：1.0～1.6，吸氣峰壓20～27 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧濃度(FiO2)為0.5～1.0，呼氣末壓4～6 cmH2O。觀察組患兒通過(guò)高頻震蕩呼吸機(jī)(品牌：英國(guó)SLE5000)實(shí)施肺部復(fù)蘇，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合豬肺磷脂注射液(規(guī)格：1.5 mL：120 mg，廠家：意大利凱西制藥公司，批號(hào)：121101)治療。將裝有劑量200 mg/kg藥物的玻璃瓶上下轉(zhuǎn)動(dòng)，促使藥液分布均勻，再采用無(wú)菌注射器緩慢抽取瓶中藥液，最后通過(guò)氣管內(nèi)插管在注射器的輔助下將藥液平緩地滴注到患兒的下部氣管。兩組患兒均接受連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 (1)兩組患兒治療后的臨床療效。(2)兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)。使用美國(guó)LOGIQE9 多普勒儀超聲心動(dòng)圖對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行檢測(cè)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)[7]。(3)兩組患兒治療前后的肺動(dòng)脈壓力(PAP)和體循環(huán)血壓(SBP)的變化。PAP采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患兒最大返流速度、三尖瓣返流的頻譜，從而估算PAP的指標(biāo)水平；通過(guò)血壓計(jì)測(cè)量患兒右上肢血壓從而獲取SBP指標(biāo)水平情況。(4)兩組患兒動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)水平。選用的儀器為德國(guó)西門子Rapidlab1200型血?dú)夥治鰞x。(5)兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效根據(jù)《兒童肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展》進(jìn)行評(píng)估[7]：①治愈：臨床癥狀和病體特征消失，肺動(dòng)脈收縮壓檢測(cè)低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②顯效：患兒的臨床癥狀、體征得到充分的緩解，肺動(dòng)脈收縮壓指標(biāo)水平的下降幅度超過(guò)10 mmHg；③無(wú)效：患兒病情無(wú)改善，甚至有加重的趨勢(shì)?？傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 治療后，觀察組患兒的治療總有效率為96.0%，明顯高于對(duì)照組的76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P=0.042＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患兒的LVEDD、LVESD 明顯低于治療前，LVEF明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患兒LVEDD、LVESD更低，LVEF明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)2525治療前60.26±4.5360.24±4.560.0160.988治療后50.14±3.29a 57.86±3.02a 8.643＜0.05治療前58.62±6.3358.64±6.370.0110.991治療后40.51±4.20a 48.26±4.74a 6.119＜0.05治療前43.36±3.7743.38±3.650.0190.985治療后58.64±6.35a 47.50±6.42a 6.168＜0.05 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%)

2.3 兩組患兒治療前后的PAP、SBP指標(biāo)比較 治療后，兩組患兒的PAP 明顯低于治療前，且觀察組患兒的PAP 明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒治療前后的SBP指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的PAP和SBP指標(biāo)比較(mmHg，±s)

表3 兩組患兒治療前后的PAP和SBP指標(biāo)比較(mmHg，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)2525治療前60.55±4.6361.09±4.470.4200.677治療后88.46±6.30a 81.53±7.64a 3.500＜0.05治療前64.86±6.9065.13±6.770.1400.890治療后62.53±21.2862.06±15.310.0900.930 PAP SBP

2.4 兩組患兒治療前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患兒治療后的PaO2、PaCO2、SpO2較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的PaO2、SpO2水平明顯高于對(duì)照組，而PaCO2水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)2525治療前45.61±4.1445.75±4.060.1210.904治療后35.20±5.81a 58.79±6.24a 13.834＜0.05治療前47.12±6.0546.97±6.110.0870.931治療后34.30±6.58a 40.62±5.24a 3.757＜0.05治療前63.15±10.9263.39±9.600.0830.935治療后85.20±13.36a 77.37±12.61a 2.131＜0.05 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)

2.5 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 觀察組中出現(xiàn)心率不齊1例和嘔吐1例，總發(fā)生率為8.0%，對(duì)照組出現(xiàn)心率不齊2例、嘔吐2例，總發(fā)生率為16.0%，癥狀均較為輕微不影響正常治療，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.758，P=0.384)。

3 討論

PPHN 是新生兒科中常見的心肺重癥疾病之一，主要分為先天性和后天性兩種，先天性主要是各種先天因素引起的肺血管發(fā)育不良所致肺動(dòng)脈高壓；后天性主要是嚴(yán)重的缺氧和混合型酸中毒使肺動(dòng)脈痙攣，使肺動(dòng)脈壓力升高。PPHN 會(huì)引發(fā)患兒嚴(yán)重缺氧，造成呼吸困難，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)失代償反應(yīng)，出現(xiàn)呼吸中樞的抑制，導(dǎo)致呼吸頻率變慢、呼吸變淺，同時(shí)節(jié)律異常，可導(dǎo)致重要內(nèi)臟器官出現(xiàn)損傷和功能性障礙。因此積極、合理、高效的臨床治療措施顯得尤為關(guān)鍵和重要[8-9]。

常頻機(jī)械通氣治療目的主要包括以下幾個(gè)方面：(1)矯正低氧血癥，其通過(guò)改善肺泡通氣量，增加功能殘氣量，降低氧耗，可有效地矯正低氧血癥和組織缺氧狀態(tài)；(2)糾正畸形急性呼吸酸中毒，矯正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但二氧化碳分壓并非一定要降至正常的水平；(3)緩解呼吸窘迫；(4)防止和改善肺不張；(5)防止或改善呼吸的疲勞；(6)保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；(7)減少全身和心肌的氧耗[10]。高頻振蕩通氣將低潮氣量、高頻的氣流通過(guò)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道，具有維持肺泡膨脹、復(fù)張陷閉肺泡、降低肺組織牽張發(fā)生率、降低肺氣道高壓風(fēng)險(xiǎn)、改善通氣和血流比值的優(yōu)點(diǎn)[11]。豬肺磷脂注射液屬于純天然提取物，是臨床上的一種肺泡表面活性物質(zhì)，適用于預(yù)防治療早產(chǎn)嬰兒呼吸窘迫綜合征，其主要作用是加強(qiáng)肺功能，作用機(jī)制表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：(1)有助于幫助吸氣阻力降低，并減少吸氣做功；(2)緩解肺泡表面張力，加強(qiáng)肺順應(yīng)性；(3)加強(qiáng)肺毛細(xì)血管組織間的靜水壓，令肺泡微靜脈灌注得以維持，預(yù)防肺水腫[12-13]。

由于PPHN 患兒肺組織缺氧時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的分泌大大減少，致使肺內(nèi)出現(xiàn)肺泡不張，影響正常的肺功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2、SpO2是臨床上判斷人體呼吸系統(tǒng)缺氧程度的常用指標(biāo)，PPHN時(shí)左心排出量常降低，故監(jiān)測(cè)左心功能指標(biāo)可觀察療效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的患兒PaO2、PaCO2、SpO2指標(biāo)水平改善更明顯，通過(guò)分析是由于使用固爾蘇后其可依附于肺泡表面，令肺泡表面張力降低，調(diào)節(jié)患兒機(jī)體吸氧與耗氧的不平衡，患兒在呼吸周期內(nèi)的氣體交換得以維持，體內(nèi)產(chǎn)生的CO2可以正常排出體外，同時(shí)新陳代謝所需要的氧能夠通過(guò)機(jī)體肺功能的轉(zhuǎn)化進(jìn)入人體血液，輸送到人體各部分的組織細(xì)胞中，并聯(lián)合高頻震蕩通氣可進(jìn)一步改善血氧濃度[14]。觀察組PAP指標(biāo)水平低于對(duì)照組，通過(guò)分析是由于豬肺磷脂注射液能調(diào)節(jié)肺泡表面張力，有助于幫助肺泡穩(wěn)定性的維持，且對(duì)呼吸過(guò)程中所產(chǎn)生的肺容積變化有預(yù)防作用，避免肺回縮壓，從而達(dá)到降低肺動(dòng)脈壓的目的。且臨床療效和發(fā)生不良反應(yīng)更優(yōu)于對(duì)照組，顯示聯(lián)合治療發(fā)揮相互促進(jìn)的協(xié)同作用，緩解了臨床癥狀，減輕了呼吸阻力，從而進(jìn)一步提高了臨床療效[15]。本研究方案尚有不足，例如納入的樣本量較少，未分析炎癥因子對(duì)該病的作用機(jī)制，因此，有待加大樣本量、分析炎癥反應(yīng)的發(fā)生情況，從而進(jìn)一步探討該方案的臨床應(yīng)用。

綜上所述，臨床上使用豬肺磷脂注射液聯(lián)合高頻震蕩通氣治療小兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓能改善患兒的心功能和動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)，臨床治療效果顯著，值得推廣應(yīng)用。