管德佳，陳立波，王杰，劉思平

梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東 梅州 514000

腎結(jié)石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病。隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，其發(fā)病率有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)?；颊甙l(fā)病后可出現(xiàn)腰背部疼痛、血尿等癥狀，若得不到及時(shí)的碎石處理，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腎功能衰退、腎萎縮，甚至摘除腎臟等，對(duì)生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響[1-2]，因此，選擇以一種高效的碎石方式顯得極為重要。近年來經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)已成為腎結(jié)石的首選治療方法，具有微創(chuàng)、碎石率高的特點(diǎn)，而在PCNL術(shù)中常用的設(shè)備較多，主要包括經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石等方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3-4]。本研究旨在對(duì)比分析經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯(lián)合彈道碎石三種方式治療腎結(jié)石的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年7月梅州市人民醫(yī)院收治的69 例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、B超、CT等影像學(xué)檢查確診為尿結(jié)石[5]；②結(jié)石直徑≥2 cm；③具有PCNL 手術(shù)適應(yīng)證[5]；④年齡20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多囊腎、腎結(jié)核、腎癌等疾??；②腎部解剖結(jié)構(gòu)異常；③體型過度肥胖，術(shù)中經(jīng)皮通道建立困難；④合并其余重大軀體疾病，或術(shù)前有無法控制的高血糖、高血壓等，無法耐受手術(shù)；⑤長(zhǎng)期服用抗凝藥物或凝血功能異常；⑥脊柱嚴(yán)重后凸畸形，無法良好擺放手術(shù)體位。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A、B、C 三組，每組23 例。三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)232323性別(男)14(60.87)13(56.52)14(60.87)0.1200.942年齡(歲)47.69±8.5049.11±6.2046.87±10.120.4160.662左側(cè)12(52.17)9(39.13)10(43.48)右側(cè)11(47.83)14(60.87)13(56.52)0.8200.663單發(fā)14(60.87)10(43.48)11(47.83)多發(fā)9(39.13)13(56.52)12(52.17)0.3540.838結(jié)石直徑(cm)3.20±0.453.12±0.613.16±0.400.1500.861腎積水9(39.13)7(40.43)10(43.48)0.8640.649尿路感染2(8.70)3(13.04)2(8.70)0.3180.853結(jié)石部位 結(jié)石數(shù)量

1.2 手術(shù)方法 患者均選擇氣管插管全身麻醉實(shí)施手術(shù)，取截石位，于患側(cè)輸尿管插入6F/5F的輸尿管導(dǎo)管，留置一根硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管。患者更換為俯臥位并使用支架固定，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪巾，將生理鹽水注入輸尿管導(dǎo)管中，制造人工腎積水，幫助造瘺。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇符合穿刺要求的腎盞部位，通常選擇患側(cè)肩胛線和腋后線11肋間或者12肋間的下緣部位，于穿刺點(diǎn)穿入18G穿刺針。到達(dá)指定腎盞部位后，將導(dǎo)絲置入，觀察有尿液流出后，再進(jìn)入集合系統(tǒng)并退出穿刺針。將皮膚切開，約0.5 cm深度直至深筋膜，將筋膜擴(kuò)張器置入，其中A 組由F8 擴(kuò)張到F18，B組和C組由F8擴(kuò)張到F24，置入Peel-Away鞘，完成經(jīng)皮腎通道的建立。A 組患者使用經(jīng)皮腎鈥激光碎石。沿著Peel-Away鞘將F8輸尿管鏡至集合系統(tǒng)，使用灌注液進(jìn)行持續(xù)性沖洗，確保術(shù)野清晰，找到結(jié)石部位后，進(jìn)行鈥激光碎石，功率50 W，使用灌注液的壓力沖出結(jié)石碎片，或者使用取石鉗取出，術(shù)中若單通道無法將結(jié)石取凈可建立二通道或三通道。B組患者使用氣壓彈道碎石。沿著Peel-Away鞘置入F20腎鏡至集合系統(tǒng)，使用瑞士EMS公司生產(chǎn)的超聲氣壓彈道碎石機(jī)的氣壓彈道碎石桿進(jìn)行碎石，頻率為8～12 Hz，能量設(shè)置為100%，并使用水壓沖出結(jié)石碎片。C組患者使用超聲聯(lián)合彈道碎石。沿著Peel-Away 鞘置入F20腎鏡至集合系統(tǒng)，使用瑞士EMS公司生產(chǎn)的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，對(duì)硬度較高的結(jié)石，先使用氣壓彈道擊碎，再結(jié)合彈道、超聲系統(tǒng)進(jìn)行粉碎和清除，硬度較低的患者可直接進(jìn)行超聲碎石或者，彈道聯(lián)合超聲碎石，氣壓彈道的頻率和能量和B組相同，超聲吸引器壓力設(shè)置為0.2～0.4 kPa，能量設(shè)置60%～80%，并使用負(fù)壓吸引裝置吸出殘留結(jié)石。三組患者的結(jié)石清除干凈后探查輸尿管上段、各腎盞部位是否有結(jié)石殘留，將輸尿管導(dǎo)管拔除，于膀胱置入斑馬導(dǎo)絲，并放置雙J 管在輸尿管中，觀察無出血情況后，撤出輸尿管鏡或者腎鏡，留置造瘺管固定，于球囊注水，連接引流袋，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后6 h可開始食用流質(zhì)食物，若有發(fā)熱者則需經(jīng)驗(yàn)性食用抗生素治療，并根據(jù)尿常規(guī)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，術(shù)后3～5 d復(fù)查結(jié)石清除情況，若患者結(jié)石清除干凈或者直徑＜4 mm 則將造瘺管拔除，若殘留結(jié)石過大，則需擇期進(jìn)行二期PCNL手術(shù)或者體外沖擊波碎石，術(shù)后4～6周可將雙J管拔除。

1.4 觀察指標(biāo) ①三組患者的碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間；②三組患者Ⅰ期結(jié)石清除率，術(shù)后3～5 d時(shí)通過X線、CT等影像學(xué)檢查無結(jié)石殘留，或者直徑＜4 mm 則判定為Ⅰ期結(jié)石清除；③三組患者的術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的圍術(shù)期情況比較 三組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C 組患者的碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于A組和B組，B組明顯短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 三組患者Ⅰ期結(jié)石清除率比較 A 組、B 組和C 組患者Ⅰ期結(jié)石清除率分別為86.96%、78.26%、86.96%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.865，P=0.649)。

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)232323碎石時(shí)間(min)99.84±12.9180.02±10.83a 67.99±8.71ab 49.6020.000手術(shù)時(shí)間(min)140.32±17.30119.10±16.82a 104.55±12.32ab 30.4190.000術(shù)中出血量(mL)97.72±20.10102.58±14.62101.23±16.860.4810.620住院時(shí)間(d)12.03±1.8511.76±2.9111.98±2.400.0810.923腎造瘺管留置時(shí)間(d)6.97±1.346.86±1.986.90±1.510.0270.974

2.3 三組患者的并發(fā)癥比較 三組患者均無胸膜及其余臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，三組患者術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后遲發(fā)性大出血、腎盂損傷的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.682＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

我國(guó)每年新增的泌尿系統(tǒng)結(jié)石人數(shù)為150 萬～200萬人，其中有25%左右的患者需要接受住院治療，10年的復(fù)發(fā)率可更高達(dá)50%左右，其中腎結(jié)石則是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最常見的類型，主要是由于晶體物質(zhì)異常蓄積于腎臟所致，好發(fā)于青壯年[6]。手術(shù)是腎結(jié)石患者的常用治療方案，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)雖然結(jié)石清除率高但是創(chuàng)傷過大，體外沖擊波碎石雖然對(duì)患者損傷較小，但結(jié)石清除率不太理想。

PCNL 目前已成為腎結(jié)石患者的首選治療術(shù)式，該方式可通過皮膚穿刺直至腎盞腎盂內(nèi)，并在腎鏡的觀察下進(jìn)行碎石操作，已有較多研究證實(shí)，PCNL對(duì)患者損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，且結(jié)石清除率也令人滿意[7-8]。但在PCNL 術(shù)中所使用的具體取石方式較多，何種方式療效更令人滿意仍存在一定爭(zhēng)議。

經(jīng)皮腎鈥激光碎石技術(shù)主要是利用金屬鈥作為激發(fā)介質(zhì)，并通過脈沖的方式發(fā)生激光，當(dāng)激光能量達(dá)到一定程度時(shí)可對(duì)結(jié)石產(chǎn)生擊碎效果。早期的鈥激光功率僅有20 W左右，隨著近年科技的不斷發(fā)展，如今鈥激光功率可達(dá)到40～50 W，在臨床上總體結(jié)石清除率方面也得到了提升[9-10]。氣壓彈道碎石是通過碎石手柄中子彈體所壓縮的空氣，產(chǎn)生脈式?jīng)_擊波，從而擊碎結(jié)石，該儀器所產(chǎn)生的能量較高，對(duì)各類成分的結(jié)石均可有效擊碎，但對(duì)易碎結(jié)石的清除率較差[11-12]。超聲碎石則是利用超聲探桿，將超聲波傳導(dǎo)到結(jié)石表面后產(chǎn)生反射波，反射波可對(duì)結(jié)石生成一種壓力，而此時(shí)通過結(jié)石的超聲波會(huì)被結(jié)石所阻擋，并反射產(chǎn)生張力波，當(dāng)張力波強(qiáng)度達(dá)到一定程度后則可起到擊碎結(jié)石的效果[13]。但也有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于質(zhì)地較硬的結(jié)石，超聲碎石的療效不佳，且長(zhǎng)時(shí)間的使用超聲探桿會(huì)產(chǎn)生較多熱量，對(duì)周邊其余組織可能會(huì)造成不必要的損傷[14]。有研究指出，為彌補(bǔ)超聲碎石的特點(diǎn)，可將氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲進(jìn)行碎石，對(duì)質(zhì)地較硬的結(jié)石可使用氣壓彈道予以碎石，而對(duì)于質(zhì)地較軟、易碎的結(jié)石可應(yīng)用超聲隨時(shí)，兩種方式結(jié)合有助于提高療效[15]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用超聲聯(lián)合彈道碎石的患者在碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間上明顯比氣壓彈道碎石和經(jīng)皮腎鈥激光碎石的患者更短，原因如下：①經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)中所產(chǎn)生的光纖在碎石過程中容易產(chǎn)生粉末狀的結(jié)石，對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生影響，加上鈥激光進(jìn)入的通道相對(duì)更小，也會(huì)影響到手術(shù)視野，增加了術(shù)中結(jié)石清除的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；②單獨(dú)的氣壓彈道碎石術(shù)中，為保證取石的順利，術(shù)中需使用探桿抵住結(jié)石才能夠便于操作，此過程容易導(dǎo)致結(jié)石碎片四處漂移，從而增加結(jié)石碎片及清除難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；③超聲可通過負(fù)壓吸引并處理對(duì)視野有阻礙的血塊雜物等，保證術(shù)野清晰，有利于手術(shù)的順利開展，而氣壓彈道和超聲可根據(jù)不同結(jié)石情況進(jìn)行選擇，充分利用各自的優(yōu)點(diǎn)，提高結(jié)石清除效率，縮短手術(shù)時(shí)間。但在三組的結(jié)石清除率(86.96%、78.26%、86.96%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣壓彈道聯(lián)合超聲未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，考慮和樣本量過少相關(guān)。

在安全性方面，三組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用經(jīng)皮腎鈥激光碎石和氣壓彈道碎石的患者均有術(shù)后發(fā)熱、遲發(fā)性大出血、腎盂損傷等現(xiàn)象，但使用超聲聯(lián)合彈道碎石無術(shù)后發(fā)熱患者，考慮超聲中負(fù)壓吸引功能有助于減少腎內(nèi)壓力升高所致的細(xì)菌毒素吸收，從而預(yù)防術(shù)后發(fā)熱。但所出現(xiàn)的并發(fā)癥也不完全取決于是取石術(shù)的原因，也有可能是穿刺通道選擇不當(dāng)所致的腎盂損傷或出血，因此在今后在腎結(jié)石患者手術(shù)治療過程中，還需注意以下幾點(diǎn)，①術(shù)前完善各項(xiàng)內(nèi)容檢查，充分了解結(jié)石部位、數(shù)量及大小，合理選擇經(jīng)皮腎通道的部位及大??；②對(duì)于合并尿路感染的患者術(shù)前可經(jīng)驗(yàn)預(yù)防性使用抗生素，減少術(shù)后高熱、感染等發(fā)生率；③術(shù)中注意腎鏡搖擺幅度不宜過大，避免損傷腎盂；④提高醫(yī)師穿刺技術(shù)，重視造瘺方法。但本研究樣本量過少，此后仍需要擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯(lián)合彈道碎石三種方式治療腎結(jié)石的療效相似，均有較高的結(jié)石清除率，但超聲聯(lián)合彈道碎石的取石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯更短。