呂峰，康樹(shù)宏

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710004

肺磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT可見(jiàn)邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，多為肺部良性腫塊及惡性腫瘤的CT征象[1]。目前常采用手術(shù)治療肺部良性腫塊及惡性腫瘤，胸腔鏡肺葉切除是治療肺部良性腫塊及惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但會(huì)切除較多健康肺組織，延緩術(shù)后恢復(fù)[2]。相關(guān)報(bào)道指出，胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)肺組織的損傷較小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。胸腔鏡解剖性肺段切除因?qū)Ψ尾拷M織損傷較小，能保留較多健康肺組織，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，越來(lái)越多地運(yùn)用在肺部惡性疾病的外科治療中，但尚無(wú)報(bào)道明確指出其對(duì)患者術(shù)后肺功能的影響。本研究旨在探討胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)患者氧化應(yīng)激、肺功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月于中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的96 例老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48 例。觀察組中男性31 例，女性17 例；年齡60～81歲，平均(70.37±4.61)歲；病變位于左側(cè)28例，右側(cè)20 例；病理類型[4]中，原位癌29 例，微浸潤(rùn)腺癌11例，浸潤(rùn)性腺癌8例。對(duì)照組中男性28例，女性20例；年齡61～79 歲，平均(69.54±5.19)歲；病變位于左側(cè)26 例、右側(cè)22 例；病理類型中原位癌27 例，微浸潤(rùn)腺癌12例，浸潤(rùn)性腺癌9例。兩組患者的上述資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《肺臟疾病鑒別診斷學(xué)》關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)CT 檢查確診為單側(cè)肺部病變患者；③年齡≥60 歲；④臨床資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心功能障礙者；②術(shù)前已接受放化療治療者；③既往有肺部手術(shù)史者；④凝血功能異常者；⑤嚴(yán)重糖尿病患者；⑥存在肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)禁忌證者；⑦其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；⑧治療依從性差者；⑨存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對(duì)照組 該組患者給予胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，全麻，行雙腔氣管插管，單肺通氣，在胸腔鏡下分離并離斷肺葉靜脈，暴露、離斷肺葉動(dòng)脈后再游離肺葉支氣管，切除肺葉，并行常規(guī)淋巴清掃術(shù)治療，采樣肺門、縱隔淋巴結(jié)。

1.4.2 觀察組 該組患者在胸腔鏡下行肺段切除術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，全麻，行雙腔氣管插管，單肺通氣。術(shù)中使用切口保護(hù)套，切除肺段血管分支，采用腔內(nèi)直線切割縫合器處理靶段動(dòng)靜脈及支氣管，于靶段支氣管閉合后，切除靶肺段，并行常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。隨訪：囑術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，應(yīng)用電話及線上回訪的方式對(duì)患者生存情況進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)手術(shù)療效：于術(shù)后1個(gè)月根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)圖像改善情況判斷手術(shù)療效[6]。顯效：胸悶、氣短等臨床癥狀消失，肺部完全復(fù)張，經(jīng)CT檢查可見(jiàn)肺內(nèi)密度增高影消失；有效：胸悶、氣短等臨床癥狀消失，肺部部分復(fù)發(fā)，CT檢查可見(jiàn)肺內(nèi)密度增高影消失50%及以上；無(wú)效：患者術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善，CT檢查可見(jiàn)肺內(nèi)密度增高影消失50%以下或增多。(2)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后留置引流管時(shí)間。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 2，NOX2)、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 4，NOX4)水平。(4)肺功能指標(biāo)：應(yīng)用捷斯特801型肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月的最大肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大每分鐘通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、殘氣量(residual volume，RV)。(5)預(yù)后：比較兩組患者的3年生存率、死亡率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。(6)并發(fā)癥：于術(shù)后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的肺不張、房顫、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；生存資料采用Kaplan-meier 法進(jìn)行描述，生存曲線采用Log-rank檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)治療效果比較 觀察組患者的手術(shù)治療總有效率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間及術(shù)后留置引流管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4848手術(shù)時(shí)間(min)169.15±18.69152.39±16.074.7110.001術(shù)中出血量(mL)35.42±5.9649.66±7.1410.6080.001住院時(shí)間(d)15.81±1.7316.93±1.853.0640.003留置引流管時(shí)間(d)3.93±0.514.27±0.642.8780.005

2.3 兩組患者手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的FVC、MVV、RV 值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后1周的FVC、MVV值明顯大于對(duì)照組，RV值明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前的NOX2、NOX4 值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后的NOX2、NOX4值明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4848術(shù)前2.27±0.352.31±0.360.5520.582術(shù)后1周3.12±0.39a 2.87±0.34a 3.3480.001術(shù)后1個(gè)月3.47±0.42a 3.31±0.41a 1.8890.062術(shù)前83.27±9.0584.64±9.830.7100.479術(shù)后1周98.24±12.71a 90.39±10.06a 3.3550.001術(shù)后1個(gè)月108.37±15.11a 103.44±14.03a 1.6570.101術(shù)前5.69±1.105.73±1.240.1670.868術(shù)后1周4.87±0.75a 4.20±0.69a 4.5550.001術(shù)后1個(gè)月4.58±0.81a 4.43±0.76a 0.9360.352 FVC(L) MVV(L/min) RV(L)

表4 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4848術(shù)前0.53±0.090.56±0.101.5450.126術(shù)后0.43±0.060.47±0.073.0060.003 NOX2(β-action)t值6.4055.108 P值0.0010.001術(shù)前0.40±0.080.41±0.070.6520.516術(shù)后0.31±0.050.34±0.072.4160.018 t值6.6094.899 P值0.0010.001 NOX4(β-action)

2.5 兩組患者術(shù)后3年的生存狀況比較 兩組患者術(shù)后3年的生存率、死亡率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。生存曲線見(jiàn)圖1。

表5 兩組患者的3年生存狀況比較[例(%)]

圖1 兩組患者的生存曲線

2.6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.08%，明顯低于對(duì)照組的14.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

肺葉切除術(shù)是治療肺癌的主要手術(shù)方法之一，但其創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，并且老年患者心肺儲(chǔ)備功能較差，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)。通過(guò)胸腔鏡的輔助治療可減少對(duì)機(jī)體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點(diǎn)，但行肺葉切除術(shù)治療時(shí)，會(huì)一并切除健康肺組織，對(duì)肺功能的影響較大[7]。陸榮國(guó)等[8]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺段切除較肺葉切除能減少術(shù)后胸腔滲出，可更好地保護(hù)肺功能，提高手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)的有效率較高，且術(shù)后并發(fā)癥少，與XUE等[9]研究結(jié)果相符，這主要與肺段切除術(shù)治療可減少肺組織損傷有關(guān)。

肺段切除術(shù)相對(duì)于肺葉切除術(shù)手術(shù)操作更加精細(xì)，可有效降低正常肺組織發(fā)生誤傷的概率，減少出血，保留了更多的肺功能，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少住院時(shí)間[10]。本研究中，住院時(shí)間及術(shù)后留置引流管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)有胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，可縮短患者住院時(shí)間，減少出血量，與LIN 等[11]研究結(jié)果相同。但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明肺段切除術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，與董會(huì)帥等[12]研究結(jié)果相同，這主要是因?yàn)榉味吻谐g(shù)手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，肺段血管變異概率較高，增加了手術(shù)難度，在手術(shù)需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置，故延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

老年肺癌患者均存在不同程度的肺功能損傷，且手術(shù)切除了部分肺組織，會(huì)導(dǎo)致患者肺功能降低，影響呼氣功能[13]。朱訓(xùn)夏等[14]研究指出，對(duì)老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者給予肺段切除術(shù)治療，可促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)。肺段切除術(shù)僅切除部分喪失功能的肺組織，不會(huì)對(duì)健康組織帶來(lái)過(guò)大的損傷，增加了肺組織的彈性回縮力，降低了呼吸的氣道阻力，提高了呼吸肌的功能，進(jìn)而提高呼吸運(yùn)動(dòng)的效率，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 周FVC、MVV值大于對(duì)照組，RV值小于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可改善肺功能，與上述研究結(jié)果相同。

氧化應(yīng)激是指機(jī)體在遭受各種有害刺激時(shí)，體內(nèi)活性氧和活性氮等高活性分子產(chǎn)生過(guò)多的現(xiàn)象，而手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者氧化應(yīng)激反應(yīng)異常的主要原因。有報(bào)道指出，應(yīng)用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)[16]。經(jīng)胸腔鏡行肺葉切術(shù)造成的肺部損傷較小，對(duì)肺組織起到一定保護(hù)作用，可改善機(jī)體炎癥因子水平，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后NOX2、NOX4 值小于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)給予胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。JUNG 等[17]研究也指出，胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療可減輕老年患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。另外本研究對(duì)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)二組3年生存率、死亡率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)患者生存預(yù)后的影響無(wú)差異，與JI等[18]研究結(jié)果存在差異，這主要與本研究樣本量少及樣本中患者疾病類型的分布不均有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療老年肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的有效率較高，可縮短住院時(shí)間及術(shù)后留置引流管時(shí)間，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肺功能，且術(shù)后并發(fā)癥少。本研究不足之處在于研究樣本量較少，無(wú)法全面評(píng)估兩種術(shù)式治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響，故后續(xù)需增加樣本量以進(jìn)一步探究?jī)煞N術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響。