余鎮(zhèn)河，許凌懿，劉德行，朱昭瓊

1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563009；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003

急診輸血指征評(píng)分(emergency transfusion score，ETS)是在四川大學(xué)華西醫(yī)院提出的“圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(peri-operative transfusion trigger score，POTTS)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)的輸血評(píng)分[1]，這是針對(duì)于急診手術(shù)術(shù)中輸血策略指導(dǎo)的特定版本。當(dāng)急診患者需要輸血時(shí)，通過ETS評(píng)分對(duì)急診患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括即刻的心功能、呼吸功能、全身耗氧情況等，由此快速計(jì)算出血紅蛋白(hemoglobin，Hb)需要量，從而獲得個(gè)體化輸血方案。為了探究ETS評(píng)分對(duì)于急診患者輸血結(jié)構(gòu)的影響及推廣意義，本研究以三級(jí)甲等綜合醫(yī)院近3年收治的急診患者為研究對(duì)象，通過使用ETS評(píng)分前后各18個(gè)月急診患者的手術(shù)用血情況進(jìn)行分析，回顧性研究ETS評(píng)分是否能安全的應(yīng)用于急診患者，并評(píng)估急診患者輸血結(jié)構(gòu)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麥迪斯頓手術(shù)麻醉系統(tǒng)(蘇州麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司，中國(guó))，通過檢索系統(tǒng)查閱2014年1月至2016年12月急診患者手術(shù)麻醉記錄。從麥迪斯頓手術(shù)麻醉系統(tǒng)獲取相關(guān)輸血數(shù)據(jù)信息。2015年6月開始啟用ETS評(píng)分，為了便于相同時(shí)長(zhǎng)比較，將2014年1月至2015年6月未使用ETS評(píng)分設(shè)置為N-ETS組，2015年7月至2016年12月使用ETS評(píng)分設(shè)置為ETS組，回顧性分析使用ETS評(píng)分前后18個(gè)月的輸血結(jié)構(gòu)。

1.2 研究方法 (1)主要指標(biāo)：包括輸血信息(異體RBC、自體血)，輸血患者從急診手術(shù)后至出院這段時(shí)期的轉(zhuǎn)歸情況，包括死亡率和入住ICU率。(2)次要指標(biāo)：急診患者的一般情況(性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、輸液量)、急診輸血患者一般情況(性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、輸液量)，急診患者輸血科室。ETS評(píng)分(項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-14004135)由評(píng)價(jià)心功能、氧耗及氧供、機(jī)體代償?shù)南嚓P(guān)指標(biāo)組成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診患者的一般資料比較 本研究共收入急診手術(shù)患者17235 例，其中N-ETS 組患者8155例，ETS組9080例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量和ASA 分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而輸液量、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組急診患者的一般情況比較[M(P25，P75)]

表2 兩組急診輸血患者的一般情況比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組急診輸血患者的一般情況比較 ETS組中輸血患者1298例，輸血率為14.30%，N-ETS組中輸血患者1510 例，輸血率為18.52%。N-ETS 組ASAⅡ級(jí)以上急診輸血患者明顯多于ETS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。N-ETS組急診輸血患者的異體紅細(xì)胞輸注率、人均紅細(xì)胞輸注明顯高于ETS 組，而自體血輸血量明顯少于ETS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而自體血使用率、死亡率和入住ICU率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組急診輸血患者的輸血情況[例(%)，M(P25，P75)]

2.3 輸血患者住院科室 N-ETS 組急診輸血患者中，輸血前四位科室依次是婦產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)外科、燒傷整形外科，所占比例分別為30.1%、15.0%、12.3%和9.1%。ETS 組急診輸血患者中，輸血前四位科室依次是婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、普外科，所占比例分別為28.7%、15.9%、10.6%和8.9%。

3 討論

輸血的根本目的是改善血液的攜氧能力，維持機(jī)體氧供/氧耗平衡。當(dāng)大量失血導(dǎo)致血液供應(yīng)不足時(shí)，會(huì)直接引起Hb 的下降，引起組織的缺氧。而持續(xù)的缺氧會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和ATP的合成造成影響，引起機(jī)體一系列的生理變化，最終導(dǎo)致機(jī)體重要器官功能危機(jī)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致器官功能不全或多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)[2]，最終危及生命。雖然血液的大量丟失可以通過大量補(bǔ)液以及輸注血液制品來補(bǔ)充，大量輸血會(huì)填補(bǔ)失血所帶來的缺口，但輸血也會(huì)承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括引起免疫系統(tǒng)疾病，全身性感染或者傳播某些疾病[3]，以及近年來討論較多的輸血會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)問題[4]。但是，血液是一項(xiàng)較稀有的資源，直接使用血液輸注來填補(bǔ)失血所造成的不良影響，顯然是不可能的。我國(guó)三甲大型醫(yī)院目前都面臨著不同程度的“血荒”，分析“血荒背后的原因”，一方面存在著患者數(shù)量對(duì)血液的需求上漲；另一方面，血液資源的浪費(fèi)，臨床未合理使用血液資源成為另一個(gè)重要的原因。目前而言，臨床尋找一種有效、安全、合理的用血詢證以達(dá)到減少血液輸注的目的變得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)約一半的輸血決策是在手術(shù)室里進(jìn)行[5]，但針對(duì)于急危重患者，輸血治療對(duì)于此類患者尤為重要。如何在保證急診患者安全的前提下，最大程度地減少不合理血液使用問題，保證患者輸血安全仍然是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

在急診醫(yī)療體系中，由于急診患者術(shù)前可能已經(jīng)存在身體機(jī)能較差以及創(chuàng)傷等外在因素引起血液大量丟失的情況。所以相對(duì)于擇期患者，急診患者的輸血幾率更高，所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也更高。由華西醫(yī)院所提倡的圍術(shù)期輸血指征評(píng)分已經(jīng)證實(shí)可安全用于臨床，能有效節(jié)約用血，以及減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。而在POTTS 評(píng)分基礎(chǔ)上改進(jìn)的針對(duì)于急診患者的ETS 評(píng)分則更適合急診患者。該評(píng)分可以快速評(píng)判患者心功能、呼吸功能、全身耗氧情況，評(píng)估內(nèi)容包括急診患者是否需要腎上腺素維持心輸出量、是否需要更高的吸氧濃度滿足氧合需要、是否存在高體溫、高代謝的情況，最終通過等級(jí)評(píng)分形式來指導(dǎo)急診患者輸血。此評(píng)分能夠解決根據(jù)“主觀經(jīng)驗(yàn)”來決定輸血的非詢證式現(xiàn)況。鑒于前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明ETS 評(píng)分指導(dǎo)急診輸血的有效性及安全性，能夠減少異體血的輸注率，同時(shí)不增加輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，本院在2015年6月開始將ETS 評(píng)分作為輸血策略新技術(shù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。針對(duì)于急診患者，推薦輸血決策者采用ETS評(píng)分指導(dǎo)急診患者的輸血。

作為大樣本單中心回顧性臨床研究，本院在使用ETS 評(píng)分前后共收治急診患者17235 例，N-ETS組患者8155 例，ETS 組患者9080 例，其中輸血患者2808 例。N-ETS 組患者輸血1510 例，ETS 組輸血患者1298 例。ETS 組在2015年6月使用ETS 評(píng)分指導(dǎo)輸血后輸血率從18.52%下降到14.30%，在急診人數(shù)增加的同時(shí)，急診輸血人數(shù)并未增加。使用ETS評(píng)分前后死亡率、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的急診患者人數(shù)也沒有增加，提示減少輸血的同時(shí)并沒有增加手術(shù)患者死亡率和轉(zhuǎn)入ICU 的風(fēng)險(xiǎn)。證明臨床運(yùn)用中，ETS 評(píng)分并未增加急診患者術(shù)后的入住ICU率，是安全可行的。在保證患者安全的前提下，使用ETS評(píng)分能夠合理化利用血液資源，達(dá)到了血液保護(hù)減少輸血的目的。ETS評(píng)分對(duì)于急診手術(shù)患者所需的紅細(xì)胞量也有著明確的規(guī)定，所需RBC(U)=(目標(biāo)值HB值-實(shí)際HB值)×體質(zhì)量×0.08/24，目標(biāo)HB值為ETS動(dòng)態(tài)評(píng)分后的ETS總分所對(duì)應(yīng)的值[9]。本研究結(jié)果顯示，異體紅細(xì)胞輸注率從N-ETS組的16.91%下降到ETS組的12.15%，紅細(xì)胞人均輸注單位從4 U 下降到ETS 組2 U。其原因一方面是由于使用ETS評(píng)分減少了異體紅細(xì)胞的輸注，節(jié)約了血液成本；另一方面是由于對(duì)急診患者術(shù)中自體血回收技術(shù)的使用，使得異體血的輸注率下降。術(shù)中自體血回收使用率從N-ETS組的2.06%上升到ETS組的2.32%，人均術(shù)中自體血回收量也從600 mL 上升到800 mL。術(shù)中自體血回收使用率以及人均回收血液量的提升，得益于前期我院對(duì)于輸血策略的推廣，使得我院麻醉醫(yī)生廣泛合理運(yùn)用術(shù)中使用自體血回收技術(shù)。術(shù)中自體血回收的使用能減少由異體血輸注帶來的感染等其他相關(guān)并發(fā)癥[10-11]，可以很大程度上規(guī)避由輸血所帶來的不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)降低，且自體血回輸技術(shù)可運(yùn)用不同急診患者的手術(shù)中，在小兒手術(shù)和曾被列為自體血回輸禁忌證的婦產(chǎn)科手術(shù)中也發(fā)揮了一定的作用[12-13]。術(shù)中自體血回收的合理運(yùn)用有效彌補(bǔ)了血液不足的問題，很大程度上解決供血和用血矛盾。

本研究表明在急診手術(shù)中無論是N-ETS評(píng)分組，還是ETS評(píng)分組，輸血排名前四位的科室依次是婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、普外科和燒傷整形科。歸其原因，主要是由于婦產(chǎn)科手術(shù)中常見疾病宮外孕，剖宮產(chǎn)等手術(shù)也存在著很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中一旦發(fā)生大量的輸血情況，需要輸注大量的血液制品來填補(bǔ)循環(huán)所帶來的缺口。神經(jīng)外科急診患者中多數(shù)為腦外傷和血腫清除，由于頭部血流豐富以及在術(shù)中術(shù)區(qū)大量滲血的情況也導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。加之腦外傷急診患者傷勢(shì)發(fā)展較為迅猛，手術(shù)創(chuàng)傷本來較大，輸血的情況常有發(fā)生。普外科中，消化道出血等急診手術(shù)出血量也較大，輸血率也會(huì)提升，往往消化道大出血的患者不僅需要手術(shù)醫(yī)生精確的止血，也需要麻醉醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的做出輸血的決策，共同挽救患者的生命。在急診燒傷整形手術(shù)中，挽救因?yàn)榇罅渴а獰齻位颊唧w液大量丟失，以及創(chuàng)面修復(fù)等問題時(shí)也會(huì)使輸血率上升。這些回顧性分析中提示在急診手術(shù)中，這些科室的手術(shù)需要我們更加關(guān)注，而如果能夠使用ETS評(píng)分，就能很大程度上減少這幾個(gè)出血概率較高的科室血液不合理使用情況，可以更有效的合理使用血液資源。

綜上所述，本研究分析表明，使用ETS 評(píng)分有效地降低了血液的不合理輸注，提高了輸血效能，本次回顧性分析并未發(fā)現(xiàn)使用ETS 評(píng)分對(duì)患者死亡率造成明顯影響，提示ETS評(píng)分能夠安全應(yīng)用于急診患者的輸血評(píng)估。而術(shù)中自體血回輸技術(shù)在急診手術(shù)中獲得了滿意的效果，能夠緩解一部分用血緊張的問題，值得大力推廣。綜上所述，ETS評(píng)分值得全面推廣用于標(biāo)準(zhǔn)化急診患者輸血的方案評(píng)估。