童 闊，熊 波

患者男性，50歲，因左側(cè)腰部反復(fù)脹痛3個月，再次發(fā)作4 h入院?；颊邿o肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，并否認(rèn)有任何手術(shù)史。我院腎功能檢查示血肌酐121 μmol/L、尿酸632 μmol/L、GFR 66 mL/min。腹部彩超示左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張伴左側(cè)腎積液；右側(cè)腎及輸尿管未見異常。腹部、盆腔CT平掃示左側(cè)腎體積稍縮小，左側(cè)腎盂及輸尿管中上段積液擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查；右側(cè)腎未見異常。靜脈尿路造影檢查示左側(cè)輸尿管未顯影，右側(cè)上尿路未見異常(圖1)。遂行左側(cè)輸尿管鏡檢術(shù)，輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)輸尿管約15 cm后見一直徑約2.0 cm的球狀突起新生物，基底較寬，表面較光滑，完整切除新生物后送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰紅、灰白色碎軟組織5塊，大小2 cm×1.5 cm×0.6 cm，切面實性，灰紅色，質(zhì)地中等。鏡檢：新生物由形態(tài)一致的溫和的透明細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)豐富、透明，細(xì)胞核小而一致，位于細(xì)胞中央，核仁不明顯，腫瘤細(xì)胞被大量的薄壁分支狀血管分隔為巢狀或?qū)嵭孕∠倥萁Y(jié)構(gòu)(圖2)，局部區(qū)域腫瘤細(xì)胞較稀疏，可見小梁狀結(jié)構(gòu)；整個病變未見明顯的輸尿管肌層浸潤。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CK(AE1/AE3)、PAX8、CD10、CA9(圖3)均陽性，p63、CK20、CK7均陰性。隨后腹部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎中上極有一最大直徑約3 cm的啞鈴狀原發(fā)病灶，之后大部分原發(fā)病灶給予切除。原發(fā)病灶也具有典型的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌鏡下形態(tài)(圖4)。

圖1 靜脈尿路造影示與右側(cè)腎及輸尿管相比，左側(cè)腎染色，左側(cè)輸尿管未見顯影 圖2 轉(zhuǎn)移病灶鏡下見大量薄壁分支狀血管將透明的腫瘤細(xì)胞分隔為巢狀或?qū)嵭韵倥轄?，腫瘤WHO/ISUP等級為1級 圖3 腫瘤細(xì)胞CA9陽性，EnVision兩步法 圖4 原發(fā)病灶鏡下具有與轉(zhuǎn)移病灶相似的形態(tài)學(xué)改變，但其WHO/ISUP等級為2級

病理診斷：(右側(cè)腎)透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌伴同時性對側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移，WHO/ISUP 2級，pT1aNXM1，4期。

討論目前全球僅報道7例伴同時性對側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌[1-7]。包括本例在內(nèi)，男女比為5 ∶3，發(fā)病年齡46～67歲(中位數(shù)51.5歲)，原發(fā)腫瘤直徑范圍3～12 cm(中位數(shù)6.1 cm)，隨訪時間3～85個月(中位數(shù)8個月)。這7例中Pearce等[3]報道的1例據(jù)其描述極有可能是高級別透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，其輸尿管轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為管壁周浸潤。其余病例(6/6)均表現(xiàn)為孤立性腔內(nèi)息肉和其所致的上尿路梗阻癥狀，此外有清晰HE圖片或明確報告證實原發(fā)腫瘤(3/3)均為低級別的原發(fā)腫瘤。與文獻(xiàn)已報道的7例相比，本例原發(fā)腫瘤直徑最小(3 cm)，隨訪時間最長(85個月)，但也具有相似的息肉樣外觀及低級別的原發(fā)腫瘤。

本例透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移病灶位于輸尿管黏膜下，在形態(tài)學(xué)上需與透明細(xì)胞尿路上皮癌、苗勒上皮來源的透明細(xì)胞癌等鑒別診斷。透明細(xì)胞尿路上皮癌常呈實性片狀、巢狀生長，無透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的豐富薄壁分支狀血管；憑借其常表達(dá)p63、CK20、CK7、GATA3，不常表達(dá)CA9、PAX8等免疫組化標(biāo)志物能與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌相鑒別。苗勒上皮來源的透明細(xì)胞癌形態(tài)上常以管囊狀、乳頭狀生長為主，乳頭及管囊壁上附鞋釘樣透明的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞異形性明顯，核仁清楚，乳頭軸心常呈玻璃樣變；免疫組化常表達(dá)HNF1β、NapsinA、CA125、CEA等[8-9]。

腎細(xì)胞癌發(fā)生輸尿管轉(zhuǎn)移的機(jī)制目前尚不清楚。腎細(xì)胞癌發(fā)生同側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移除了依賴血源性、淋巴道的轉(zhuǎn)移方式外還可依賴黏膜或黏膜下直接浸潤、尿道腔內(nèi)癌細(xì)胞脫落種植的方式；Esrig等[2]根據(jù)腎細(xì)胞癌發(fā)生對側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為腔內(nèi)孤立性、淺表性息肉的現(xiàn)象，推測其機(jī)制可能是含有脫落腫瘤細(xì)胞的尿液返流至對側(cè)輸尿管并種植在黏膜處所致。

對于這類雙側(cè)泌尿系統(tǒng)均有腎腫瘤的病例，盡可能地保留患者的腎功能至關(guān)重要。按照腫瘤大小、具體部位等采取根治/部分腎切除術(shù)聯(lián)合對側(cè)輸尿管病灶單純切除術(shù)/節(jié)段切除端吻合術(shù)/回腸代輸尿管術(shù)等仍是首選的治療方式。此外個體化的靶向藥物、免疫治療對晚期腎細(xì)胞癌患者也是必要的選擇。本例患者術(shù)后長期口服舒尼替尼治療；因術(shù)后輸尿管輕度狹窄，每年更換輸尿管支架1次，同時行輸尿管鏡檢查，無復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶；每年腹部CT檢查示殘余腫瘤病灶局限、體積縮小，無新發(fā)病灶；術(shù)后85個月患者死于非該腫瘤所致的其它病因。

已發(fā)生轉(zhuǎn)移的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的患者預(yù)后仍存在不確定性。Kammerer-Jacquet等[10]報道透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌伴同時性轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差于異時性轉(zhuǎn)移的患者。但一項多中心的回顧性研究表明：腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，疾病特異性中位總生存期為24個月；轉(zhuǎn)移灶首次切除后，疾病特異性生存率在腎細(xì)胞癌同時性轉(zhuǎn)移和異時性轉(zhuǎn)移的患者間及非孤立性轉(zhuǎn)移和孤立性轉(zhuǎn)移的患者間差異均無顯著性；相比其它部位的轉(zhuǎn)移灶切除，肺部轉(zhuǎn)移灶切除顯示出更長的生存期[11]。然而這些研究并未包含或明確提及有輸尿管轉(zhuǎn)移樣本。另外，文獻(xiàn)已報道的7例絕大多數(shù)隨訪時間短，不足以得出明確的預(yù)后結(jié)論。

綜上所述，透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌伴同時性對側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移雖極其罕見，但病理診斷不難，但如何早診斷、早治療以最大程度地保護(hù)患者的腎功能仍具有挑戰(zhàn)性，對其預(yù)后的認(rèn)識仍需積累更多病例。