董 偉，鄭 麗，胡紅光，黃 金，趙 敏

患者男性，60歲。因鼻塞、流膿涕8年，復(fù)發(fā)半年于2018年10月入院。既往有慢性支氣管炎和氣喘病史10年，慢性萎縮性胃炎病史4年及多次鼻息肉手術(shù)史。鼻內(nèi)鏡檢查示雙中鼻道見荔肉樣新生物，中鼻道及鼻腔后部見膿性分泌物。血常規(guī)：白細胞5.09×109/L，嗜酸性粒細0.64×109/L(參考值0.05～0.5×109/L)，嗜酸性粒細胞(eosinophil granulocyte, EOS)占12.5%(參考值0.05%～0.5%)，CEA 9.65 ng/mL。行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻竇炎鼻息肉修正術(shù)。2018年12月因咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱5天第2次入住我院呼吸科。胸部CT檢查示：(1)慢性支氣管炎、肺氣腫，考慮伴兩肺輕度炎癥。(2)右肺下葉肺不張(右肺病灶已存在6年，曾行氣管鏡活檢未見惡性)。肌電圖檢查：提示右正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度稍減慢、左右腘窩脛神經(jīng)H-M潛伏期延長。予以支氣管鏡檢查。患者訴上腹部不適，因此同時行胃鏡檢查取材活檢。

病理檢查眼觀：(1)(鼻腔鼻竇)灰白色碎組織，大小1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm。(2)(上頜竇病變)灰白色黏液樣物，大小3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm。(3)(右肺下葉活檢組織)灰白色小組織3枚，直徑約0.1 cm。(4)(胃角)灰白色小組織2枚，直徑0.2 cm。鏡檢：鼻腔鼻竇病變?yōu)檠仔韵⑷?，間質(zhì)內(nèi)可見較多EOS浸潤(圖1)。上頜竇內(nèi)病變?yōu)轲ひ?，其?nèi)可見EOS浸潤(圖2)。(右肺下葉活檢)見少許纖維結(jié)締組織及肺泡腔結(jié)構(gòu)，局部纖維組織內(nèi)可見少許EOS及炭末沉積(圖3)。(胃角)黏膜慢性炎伴糜爛，部分腺體腸化，間質(zhì)可見少許散在EOS浸潤(圖4)。

病理診斷：嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)。

圖1 鼻腔鼻竇炎性息肉，間質(zhì)可見較多EOS浸潤 圖2 上頜竇內(nèi)黏液樣物，其間可見較多EOS浸潤 圖3 右肺下葉活檢示肺泡腔結(jié)構(gòu)，纖維結(jié)締組織內(nèi)可見少許EOS及炭末沉積 圖4 胃角固有層內(nèi)可見少許散在EOS浸潤

討論EGPA是一種比較罕見的免疫性疾病，多見于中老年人[1]，主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性的壞死性小血管炎伴支氣管哮喘、EOS增多癥以及多組織嗜酸性肉芽腫[2]。其發(fā)病機制尚不清楚，研究認(rèn)為其可能是一種Th2介導(dǎo)的免疫性疾病[2-3]。遺傳和環(huán)境因素可能激發(fā)了免疫應(yīng)答，而EOS、淋巴細胞可能參與了此過程[2,4]。Th2活化后，其相關(guān)因子上調(diào)，從而激活EOS，EOS在病變組織及周圍大量聚集并釋放顆粒蛋白、神經(jīng)毒素等，這些細胞因子和顆粒蛋白可以損傷血管內(nèi)皮細胞，引起全身組織器官損傷。此外，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(neutrophil antibody, ANCA)可以介導(dǎo)血管壁損傷和EOS浸潤[5]。

臨床上根據(jù)患者ANCA陽性與否，將EGPA分為非血管炎型(ANCA陰性)以及血管炎型(ANCA陽性)。非血管炎型(ANCA陰性)多表現(xiàn)為消化道癥狀、肺浸潤及心臟受累；血管炎型(ANCA陽性)主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變等[6]。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診、漏診[7]。目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘病史；(2)外周血EOS增多(EOS比例>10%)；(3)具有神經(jīng)病變；(4)血管外組織EOS浸潤；(5)肺部非固定性浸潤性病變；(6)鼻竇病變。符合上述其中4條診斷即成立[5]。本例患者有哮喘史，血常規(guī)檢查EOS升高(占白細胞比例為12.5%)，肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)病變，存在肺部及鼻竇部病變，多次多部位活檢均可見EOS浸潤，雖然未見血管病變，但符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科會診后仍診斷為EGPA。

EGPA自然病程一般分為三個階段：包括哮喘和鼻竇炎在內(nèi)的前驅(qū)期、組織EOS浸潤期、血管炎期[5]。本例患者具有10年哮喘病史、8年鼻竇炎病史，血常規(guī)檢查可見EOS增多，鼻腔、肺部及胃部三處病理活檢均可見EOS浸潤，基本符合前兩個階段的疾病演變過程。雖然未見血管炎癥，但患者肌電圖檢查結(jié)果顯示右正中神經(jīng)及左右腘窩神經(jīng)病變，說明存在周圍神經(jīng)受累，而周圍神經(jīng)受累也是血管炎階段的重要特征，尤其以正中神經(jīng)受累最為常見[8-9]。

本例患者病史、臨床表現(xiàn)無特異性，需與以下疾病相鑒別：(1)肉芽腫性血管炎：患者無哮喘病史，可有肺部及鼻竇部損害，但破壞較嚴(yán)重，可形成肺部空洞及鼻竇骨質(zhì)破壞。一般無明顯的EOS升高，腎臟損害較EGPA嚴(yán)重[9-10]。(2)慢性EOS肺炎：患者一般為女性，主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，常伴發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀，外周血EOS增高，病變多局限于肺部，無肺外器官累及，ANCA陰性[11-12]。(3)高EOS綜合征：與EGPA比較相似，也有器官組織EOS浸潤和外周血EOS升高，但外周血EOS計數(shù)比EGPA高，ANCA均陰性，患者無哮喘癥狀及血管炎并發(fā)癥，活檢無肉芽腫形成。

EGPA比較罕見，目前預(yù)后情況尚缺少詳細的統(tǒng)計結(jié)果，對風(fēng)險的評估也缺乏科學(xué)的指標(biāo)，主要予以免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療，原則是盡快控制病情，避免出現(xiàn)不可逆的器官損害。因此，早期診斷及時治療尤為重要。由于其缺乏特異的臨床表現(xiàn)，發(fā)生、發(fā)展過程比較特殊，臨床上極易誤診、漏診。強調(diào)多學(xué)科合作、提高對該病的警惕性，有針對性的進行多部位病理活檢是確診該病的關(guān)鍵。