汪俊穎，張麗芝

患者女性，66歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顏面部疼痛，無先兆，疼痛劇烈，如刀割樣。疼痛時伴上下唇麻木感，伴惡心，無嘔吐。外院CT示右側(cè)額頂葉、鞍旁可見高密度影，周圍可見大片低密度影，鄰近側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)略左移。為進一步診治遂就診于我院，頭顱MRI示右側(cè)鞍旁及橋小腦腳區(qū)可見寬基底異常信號，T1WI低信號，T2WI稍高信號，增強后病變明顯強化；右側(cè)額頂葉腦外間隙內(nèi)可見寬基底占位，T1WI低信號，T2WI稍高信號，增強明顯強化，鄰近腦膜增厚并明顯強化，鄰近腦實質(zhì)內(nèi)可見片狀水腫(圖1)。患者自發(fā)病以來，無抽搐發(fā)作，神志清醒，精神狀態(tài)尚可，飲食較正常，睡眠情況一般，無大小便失禁，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，無其他部位黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤病史。實驗室檢查無明顯改變，缺乏診斷特異性。

圖1 MRI示右側(cè)額頂葉腦外間隙內(nèi)可見寬基底占位

病理檢查眼觀：顱內(nèi)占位(額部、鞍旁)部分腦膜組織，大小9 cm×7.5 cm，腦膜表面局部增厚，最厚處達2 cm，切面灰白色、質(zhì)中偏韌，局部似見出血。另見灰白色間暗褐色碎組織一堆，大小2.5 cm×2 cm×1.8 cm。鏡檢：低倍鏡下可見硬腦膜明顯增厚，彌漫增生的淋巴樣細胞沿腦膜呈浸潤性生長，細胞排列密集，其內(nèi)散在分布大小不一的淋巴濾泡(圖2A)。中倍鏡下部分區(qū)域可見無定形嗜酸性物質(zhì)沉積(圖2B)，部分血管壁均質(zhì)粉染。高倍鏡下瘤細胞形態(tài)多樣，小淋巴細胞為主，部分細胞核形略不規(guī)則，似中心細胞樣形態(tài)，部分細胞胞質(zhì)淡染，呈單核細胞樣形態(tài)，部分細胞核偏位，呈漿細胞樣，并見散在大細胞，呈中心母細胞或免疫母細胞樣形態(tài)。免疫表型：CD20(圖3)和BCL-2均(+)，CD138、CD38、CD79a和MUM1均為漿細胞(+)，IgG(漿細胞多量+)和IgG4(漿細胞少量+)，CD21(FDC網(wǎng)+)，CD3、CD10、BCL-6、Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指數(shù)20%，Kappa(+)，Lambda(-)，呈單克隆改變。原位雜交檢測EBER(-)。特殊染色：剛果紅染色陽性，在光鏡下呈橘紅色，偏光鏡下呈蘋果綠雙折光。

病理診斷：(顱內(nèi)占位額部、鞍旁)腦膜示MALT淋巴瘤，伴漿細胞分化，伴間質(zhì)及血管壁淀粉樣變性。

討論MALT淋巴瘤是結(jié)外最常見的惰性B細胞淋巴瘤，由Isaacson和Wright于1983年首次報道，占所有B細胞淋巴瘤的7%～8%，好發(fā)于成人，中位年齡61歲，女性稍多于男性，與慢性感染、自身免疫性疾病有關(guān)[1]。反應(yīng)性濾泡往往伴隨MALT淋巴瘤發(fā)生的全程，而反應(yīng)性淋巴濾泡的邊緣區(qū)細胞是MALT淋巴瘤的發(fā)生基礎(chǔ)[2]。組織學(xué)上瘤細胞形態(tài)多樣，其中包括單核樣B細胞、中心細胞樣細胞、小淋巴細胞，也可見散在的免疫母細胞及中心母細胞樣細胞，部分細胞有漿細胞樣分化，此為該瘤的特點之一[3]。瘤細胞可向反應(yīng)性濾泡中心浸潤，也可向濾泡間區(qū)浸潤，當(dāng)瘤細胞浸潤上皮時，可形成典型的淋巴上皮病變，此為該瘤最具特征性的改變[4]。

腦膜屬于非上皮性組織，缺乏淋巴上皮病變，但本例中反應(yīng)性濾泡的出現(xiàn)對于MALT淋巴瘤的診斷具有提示意義。此外，免疫組化結(jié)果表達B細胞抗原(CD20)和漿細胞的表型(CD138、CD38、CD79a、MUM1)，無高γ球蛋白血癥，尿本周蛋白陰性，無骨髓受累情況，以及輕鏈限制性的證實(Kappa+、Lambda-)，不難診斷MALT淋巴瘤伴漿細胞分化。MALT淋巴瘤伴淀粉樣變性少見，以往在肺、胃腸道、小唾液腺、乳腺中均有報道。截至目前，原發(fā)于腦膜者國外僅見1篇報道，而國內(nèi)尚未見報道。本例間質(zhì)及血管壁可見大量無結(jié)構(gòu)嗜酸性物質(zhì)沉積，剛果紅染色為陽性，支持淀粉樣變性的診斷。有文獻報道MALT淋巴瘤侵犯腦膜可能與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)[5]，本例免疫組化結(jié)果顯示IgG(漿細胞多量+)，IgG4(漿細胞少量+)，并未提供與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)的證據(jù)。

本例在診斷腦膜MALT淋巴瘤之前，也需考慮與以下疾病鑒別。(1)其他小B細胞淋巴瘤：包括濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤等，主要依賴免疫組化鑒別。濾泡性淋巴瘤CD10、BCL-6均(+)，套細胞淋巴瘤CD5、Cyclin D1均(+)，小淋巴細胞性淋巴瘤CD5(+)，本例中CD5、Cyclin D1均(-)可排除小細胞性淋巴瘤及套細胞淋巴瘤，CD10、BCL-6均(-)排除濾泡性淋巴瘤的診斷。(2)漿細胞性腫瘤：本例鏡下可見多量漿樣細胞增生，需與漿細胞性腫瘤鑒別，后者多呈溶骨性破壞，僅累及腦膜者較罕見，且組織形態(tài)學(xué)上不會出現(xiàn)大量萎縮的淋巴濾泡，故排除了漿細胞性腫瘤。(3)Castleman?。阂部稍l(fā)于腦膜，但更多見增生的濾泡及透明變性的血管，典型者可見“棒糖狀”或“洋蔥皮樣”結(jié)構(gòu)。(4)慢性炎癥引起的淋巴組織反應(yīng)性增生病變：濾泡生發(fā)中心完整，常有套區(qū)，邊緣區(qū)小或不明顯，免疫組化標(biāo)記生發(fā)中心CD10(+)、BCL-2(-)，而本例CD10(-)、BCL-2(+)，不支持炎癥性病變的診斷。

與大多數(shù)原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤不同，MALT淋巴瘤通常對局部治療如手術(shù)切除或放療反應(yīng)較好，通常具有較好預(yù)后，因此其準(zhǔn)確診斷具有重要的治療及預(yù)后意義。

MALT淋巴瘤作為一種原發(fā)于腦膜的低級別B細胞淋巴瘤，可伴淀粉樣物質(zhì)沉積，盡管臨床罕見，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴組織增生性病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)淀粉樣變性的鑒別診斷中，應(yīng)該考慮該診斷的可能。