杜 軍，黃亮亮，李 恒，吳海波

室管膜腫瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，多見(jiàn)于兒童和青少年[1]。在組織形態(tài)上室管膜腫瘤以形成菊形團(tuán)及假菊形團(tuán)為特點(diǎn)，但常易與其它神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤相混淆。SOX10作為一種轉(zhuǎn)錄因子，主要負(fù)責(zé)調(diào)控神經(jīng)脊細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化[2]。SOX10蛋白在中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的多種腫瘤中均可陽(yáng)性，但在室管膜腫瘤各亞型中的表達(dá)罕見(jiàn)報(bào)道。本文旨在探討SOX10在室管膜腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤中的表達(dá)情況及其診斷意義。

1 材料與方法

1.1 材料選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)病理科2011～2020年確診的室管膜腫瘤79例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤105例，共184例。其中室管膜腫瘤包括6例室管膜下瘤、3例黏液乳頭型室管膜瘤、15例間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級(jí))、2例伴RELA融合基因陽(yáng)性的室管膜瘤和53例普通型室管膜瘤(WHO Ⅱ級(jí))。中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤包括30例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、15例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、15例彌漫性星形細(xì)胞瘤、12例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、17例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和16例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。所有病例HE切片均經(jīng)兩名神經(jīng)病理醫(yī)師復(fù)查后確診。診斷依據(jù)WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用一抗SOX10(EP268)、GFAP(UMAB129)、Olig2(EP112)、Neun(A60)、Ki-67(UMAB107)均購(gòu)自北京中杉金橋生物公司。一抗Syn(SP11)、EMA(E29)購(gòu)自福州邁新生物公司。所有切片均設(shè)立陰、陽(yáng)性對(duì)照。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 免疫組化及結(jié)果判讀SOX10陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，呈淺黃色至棕黃色顆粒。免疫組化判讀采用陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的百分比作為評(píng)分結(jié)果：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤1%為0分，2%～15%為1分，16%～75%為2分，>75%為3分。同時(shí)評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞染色的強(qiáng)弱：無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞為0分，黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。兩項(xiàng)得分結(jié)果的乘積作為SOX10的免疫組化評(píng)分：<1分為陰性，≥1分為陽(yáng)性，其中1～3分為弱陽(yáng)性，4～6分為中等陽(yáng)性，7～9分為強(qiáng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SOX10在不同腫瘤中的陽(yáng)性率差異使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 室管膜腫瘤中SOX10的表達(dá)室管膜腫瘤由較一致的具有圓形或卵圓形核的單形性細(xì)胞組成，以瘤細(xì)胞圍繞血管形成的假菊形團(tuán)為特點(diǎn)(圖1)。在79例室管膜腫瘤中，SOX10僅在8例室管膜腫瘤中呈陽(yáng)性(10%)，分別為1例室管膜下瘤、5例WHOⅡ級(jí)普通型室管膜瘤和2例間變型室管膜瘤，且均呈弱陽(yáng)性(陽(yáng)性評(píng)分為1～3分，表1)。SOX10陽(yáng)性細(xì)胞呈稀疏散在分布，主要位于假菊形團(tuán)周?chē)?圖2、3)。3例黏液乳頭型室管膜瘤和2例伴RELA融合基因陽(yáng)性的室管膜瘤SOX10陽(yáng)性率<1%，歸為陰性。瘤旁膠質(zhì)細(xì)胞SOX10呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，而神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈陰性。SOX10在不同WHO分級(jí)的室管膜腫瘤中的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。79例室管膜腫瘤中GFAP均陽(yáng)性，Olig2陰性或僅少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性，EMA呈核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性。

表1 SOX10在不同WHO分級(jí)室管膜腫瘤中的表達(dá)

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤中SOX10的表達(dá)SOX10在15例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中陽(yáng)性率為100%(15/15)，且均為核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖4)。在30例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，23例(77%)呈SOX10陽(yáng)性，其中彌漫強(qiáng)陽(yáng)性12例(40%)(圖5)，中等強(qiáng)度陽(yáng)性6例(20%)，弱陽(yáng)性5例(17%)。15例彌漫性星形細(xì)胞瘤、12例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(圖6)、17例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和16例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中SOX10均陰性，少數(shù)病例僅見(jiàn)個(gè)別陽(yáng)性細(xì)胞呈散在分布，陽(yáng)性率不足1%，無(wú)圍血管分布的特點(diǎn)，考慮為正常膠質(zhì)細(xì)胞的殘留。室管膜腫瘤與中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤中SOX10表達(dá)的比較詳見(jiàn)表2，SOX10在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的陽(yáng)性率與其在室管膜腫瘤中的陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

作為常規(guī)診斷工作中易誤診的腫瘤之一，室管膜腫瘤被認(rèn)為起源于腦室內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞和脊髓中央導(dǎo)水管的殘余室管膜細(xì)胞，組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為不一。依據(jù)患者的臨床信息、組織學(xué)形態(tài)、免疫標(biāo)志物EMA的特征性表達(dá)方式及Olig2失表達(dá)，大部分室管膜腫瘤可確診。然而，有少部分病例可異常表達(dá)Olig2[3-4]，當(dāng)患者年齡、部位及組織學(xué)形態(tài)不典型或免疫組化標(biāo)記EMA結(jié)果不理想時(shí)，室管膜瘤與其它膠質(zhì)瘤亞型鑒別比較困難。室管膜腫瘤常易誤診為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，因?yàn)閮烧吣[瘤細(xì)胞均可呈梭形，均可見(jiàn)少突膠質(zhì)細(xì)胞樣透明細(xì)胞，常用的免疫組化標(biāo)志物EMA在室管膜腫瘤中并非全部呈核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性，部分病例中呈陰性，毛細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤中EMA呈陽(yáng)性。其次，室管膜腫瘤可誤診為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，尤其前者出現(xiàn)間變特征時(shí)細(xì)胞異型性增大，可出現(xiàn)灶性壞死，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤存在形態(tài)學(xué)上的交叉。因此，組織形態(tài)學(xué)結(jié)合特異性的免疫組化標(biāo)志物對(duì)確診非常必要。

表2 神經(jīng)上皮性腫瘤中SOX10的表達(dá)

SOX10是SRY相關(guān)HMG-box家族轉(zhuǎn)錄因子的成員，對(duì)于神經(jīng)嵴、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和黑色素細(xì)胞的發(fā)育至關(guān)重要。同時(shí)該轉(zhuǎn)錄因子能與Olig2相互作用，在非腫瘤性少突膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育中起重要作用[2]。正常組織中，除少突膠質(zhì)細(xì)胞外，SOX10在施萬(wàn)細(xì)胞、黑色素細(xì)胞、乳腺的肌上皮細(xì)胞、支氣管黏膜下腺體、皮膚的內(nèi)分泌腺和唾液腺中均陽(yáng)性[5-7]。有研究表明，SOX10在神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤等腫瘤中均陽(yáng)性[8-9]，但在上皮性腫瘤中的研究較少，主要集中于涎腺的腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮瘤和三陰型乳腺癌[10-11]。

圖1 室管膜瘤內(nèi)見(jiàn)瘤細(xì)胞圍繞血管生長(zhǎng)形成假菊形團(tuán) 圖2 室管膜下瘤SOX10散在陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖3 室管膜瘤SOX10陽(yáng)性，主要分布于血管周?chē)珽nVision兩步法 圖4 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤SOX10彌漫陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤SOX10彌漫陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤SOX10陰性，散在少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性考慮為正常膠質(zhì)細(xì)胞的殘留，EnVision兩步法

SOX10在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的表達(dá)研究較少，目前相關(guān)研究結(jié)果顯示，SOX10在不同神經(jīng)上皮性腫瘤中的表達(dá)不一。Svajdler等[12]研究發(fā)現(xiàn)SOX10主要表達(dá)于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，44例室管膜腫瘤均未見(jiàn)SOX10核表達(dá)，但該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)40%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表達(dá)SOX10。而本組中少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤病例均不表達(dá)SOX10，但在少數(shù)室管膜腫瘤中可陽(yáng)性。在Kleinschmidt-DeMasters等[13]的研究中，228例室管膜瘤均無(wú)SOX10彌漫核陽(yáng)性，僅少數(shù)病例呈弱陽(yáng)性，而毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤高表達(dá)SOX10，與本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。但Ferletta等[14]發(fā)現(xiàn)SOX10在人和小鼠不同類(lèi)型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤中廣泛分布，在人類(lèi)低級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO Ⅰ、Ⅱ級(jí))中的表達(dá)高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ、Ⅳ級(jí))，與膠質(zhì)瘤組織學(xué)亞型無(wú)關(guān)，這與本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。不同研究中SOX10在腫瘤中表達(dá)的不一致可能歸因于抗體、病例的選取及判讀標(biāo)準(zhǔn)的不一致。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，SOX10在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中表達(dá)率最高(100%)，且均為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，與前面幾項(xiàng)研究的結(jié)果基本一致。同時(shí)本組實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)SOX10在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的陽(yáng)性率高達(dá)77%，其中彌漫強(qiáng)陽(yáng)性者占40%，這在以往的研究中并未提及。本組實(shí)驗(yàn)中SOX10在室管膜腫瘤中的表達(dá)較低，79例中僅1例室管膜下瘤、5例WHOⅡ級(jí)室管膜瘤及2例間變型室管膜瘤呈弱陽(yáng)性，SOX10陽(yáng)性細(xì)胞多圍繞在假菊形團(tuán)周?chē)?，這對(duì)室管膜腫瘤的診斷具有一定的提示作用，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。此外黏液乳頭型室管膜瘤以及伴RELA融合基因陽(yáng)性的室管膜瘤中SOX10陰性，對(duì)室管膜瘤亞型的鑒別也有一定的作用。但這些亞型病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，SOX10在不同WHO分級(jí)的室管膜腫瘤間的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SOX10在部分室管膜腫瘤陽(yáng)性的細(xì)胞是真正的腫瘤細(xì)胞還是正常膠質(zhì)細(xì)胞的殘留，目前尚不清楚。由于SOX10陽(yáng)性細(xì)胞在室管膜腫瘤中多圍繞血管生長(zhǎng)，而在其它腫瘤(如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤)中僅為少數(shù)細(xì)胞無(wú)規(guī)律分布，故我們傾向室管膜腫瘤中這些陽(yáng)性的細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞。SOX10在彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤中均陰性，或僅見(jiàn)個(gè)別散在分布的陽(yáng)性細(xì)胞，考慮為正常膠質(zhì)細(xì)胞的殘留。

相對(duì)于以往的研究，本實(shí)驗(yàn)擴(kuò)大了腫瘤組織學(xué)亞型的范圍，首次納入了中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，并發(fā)現(xiàn)了SOX10在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中高表達(dá)。盡管SOX10陰性對(duì)神經(jīng)上皮性腫瘤的診斷具有較低的特異性，但SOX10高表達(dá)于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，具有高特異性和敏感性，對(duì)于這兩種腫瘤亞型與室管膜腫瘤的鑒別診斷有指導(dǎo)作用，可避免將室管膜腫瘤誤診為級(jí)別較低或較高的腫瘤。此外，圍繞假菊形團(tuán)的少數(shù)SOX10陽(yáng)性細(xì)胞對(duì)室管膜腫瘤的診斷也有一定的提示作用?？傊?dāng)異常表達(dá)Olig2和(或)EMA表達(dá)不理想時(shí)，聯(lián)合使用免疫組化標(biāo)志物SOX10，能提高室管膜腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)于室管膜腫瘤與中樞神經(jīng)系統(tǒng)非室管膜腫瘤的鑒別診斷具有一定的意義。