陶景山 臧曉進(jìn) 戴益盛 劉 斌

濱海縣人民醫(yī)院影像科 (江蘇 濱海， 224500)

肝癌晚期大多出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移情況，常見(jiàn)部位有肺、骨、淋巴結(jié)等，肝癌腦轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，僅為0.20%～2.20%[1-3]，肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中則更少見(jiàn)[4]，而且單發(fā)病灶易誤診為顱內(nèi)出血性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，CT、MRI對(duì)早期肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中有提示作用，但其治療效果并不理想，患者生存期短[5]。本研究旨在總結(jié)我院收治的肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中患者的CT、MRI影像學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年1月我院收治的肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中患者38例，其中男29例，女9例，年齡29～72歲，平均年齡為42.34歲。33例還發(fā)生肺轉(zhuǎn)移(86.84%)、5例骨轉(zhuǎn)移(13.16%)。其中4例初診時(shí)因“自發(fā)性腦出血”收住院(最后確診為肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均有原發(fā)性肝癌病史；肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中時(shí)間間隔15 d～7年；平掃/增強(qiáng)CT或MRI掃描示腦轉(zhuǎn)移占位性病灶，腫瘤周邊有或無(wú)水腫帶；臨床資料完整。

1.3 肝功能分級(jí) 采用Child-Pugh分級(jí)，預(yù)后指標(biāo)為RPA(國(guó)際放射治療腫瘤組針對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤提出的獨(dú)立遞歸分級(jí)指數(shù))分級(jí)：RPAⅠ級(jí)為KPS(卡氏評(píng)分)≥70分、年齡小于65周歲、原發(fā)灶被控制(無(wú)轉(zhuǎn)移病灶)；Ⅱ級(jí)為30分

1.4 影像學(xué)檢查 15例行CT檢查：采用64排螺旋CT掃描儀(GE公司，Optima)進(jìn)行常規(guī)平掃、增強(qiáng)掃描，層厚為7.5 mm。15例行MRI檢查：采用磁共振掃描儀(Philips公司，Achieva 1.5 T高場(chǎng)超導(dǎo)型)以FSE脈沖序列及SE序列行T1WI、T2WI進(jìn)行常規(guī)、矢、冠平掃、增強(qiáng)掃描。8例同時(shí)行CT+MRI檢測(cè)。

1.5 治療方法 確診為肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中后均給予患者止血、降低顱內(nèi)壓、抗感染等治療。結(jié)合患者臨床癥狀分為保守治療21例、全腦放療治療17例，無(wú)1例接受手術(shù)治療(原因：家屬拒絕手術(shù)或已錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī))。保守治療僅給予對(duì)癥治療；全腦放療治療是應(yīng)用劑量為36～40 Gy的6MV-X線分18～20次完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理與分析，采用Kapian-Meier法進(jìn)行生存分析，預(yù)后影響因素采用單因素及Cox多因素分析。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 病灶位置及形態(tài)特點(diǎn) 38例患者共38處病灶，均為單發(fā)。①病灶位置：小腦5例(13.16%)，腦表面與灰白質(zhì)交界區(qū)33例(86.84%)；枕葉5例(13.16%)，頂枕葉13例(34.21%)，額葉9例(23.68%)，顳頂部10例(26.32%)，小腦蚓部1例(2.63%)。②病灶形態(tài)：有29處為類(lèi)圓形病灶(76.32%)，9處為不規(guī)則病灶(23.68%)；直徑均為1.56～10.34 cm，平均4.85 cm；在腫瘤周邊出血病灶較多且大部分為不規(guī)則狀。

2.2 CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn) 38例患者CT平掃及增強(qiáng)掃描提示：顱內(nèi)可見(jiàn)多處類(lèi)圓形、高密度、邊緣清楚的出血灶，部分內(nèi)密度不均勻，大小約3.01 cm×5.00 cm。出血灶周?chē)梢?jiàn)低密度水腫帶，腦室輕度受壓移位，中線結(jié)構(gòu)輕度移位。MRI掃描病灶，在T1W1呈高低混雜信號(hào)且不均勻(在出血區(qū)T1W1呈高信號(hào))，T2W1呈高信號(hào)且不規(guī)則。MRI增強(qiáng)掃描出血灶與病灶壞死區(qū)并無(wú)強(qiáng)化現(xiàn)象，但腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化很明顯，15例呈團(tuán)塊樣強(qiáng)化，15例呈環(huán)狀強(qiáng)化，8例呈“靶心樣”強(qiáng)化。CT、MRI影像學(xué)結(jié)果顯示，有16例患者腫瘤周?chē)[帶呈指樣切跡，15例呈環(huán)狀水腫，7例患者的腫瘤周?chē)匆?jiàn)明顯水腫；37例幕上病灶有明顯占位效應(yīng)，1例幕下病灶無(wú)占位效應(yīng)。

2.3 患者生存情況 見(jiàn)圖1。38例患者最終全部死亡，21例因肝內(nèi)病灶未控制而死亡，17例因腦卒中未控制而死亡。肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中患者的中位生存時(shí)間為10周，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者生存率分為92.11%(35/38)、23.68%(9/38)、7.89%(3/38)。

圖1 38例患者生存曲線圖

2.4 影響患者預(yù)后因素 見(jiàn)表1，表2。單因素分析顯示：治療方式、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、Child-Pugh分級(jí)、RPA分級(jí)、KPS評(píng)分與患者預(yù)后均呈相關(guān)性，P均<0.05。Cox多因素分析顯示，治療方式、RPA分級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05。

表1 預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 預(yù)后影響因素的Cox多因素分析

3 討論

3.1 影像學(xué)特點(diǎn) 據(jù)Kaal等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)患者占腦轉(zhuǎn)移瘤的1/3，本研究中38例均為單發(fā)病灶。本研究除1例病灶發(fā)生于幕下，其余均發(fā)生于幕上且多發(fā)生于皮層與皮髓質(zhì)交界處。CT常規(guī)平掃可見(jiàn)高密度影，出血灶及水腫帶在CT增強(qiáng)掃描時(shí)并不強(qiáng)化。MRI檢查T(mén)1WI呈高低混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。37例幕上病灶有明顯占位效應(yīng)，1例幕下病灶無(wú)占位效應(yīng)，主要是因?yàn)樾∧X體積小，再加上兩側(cè)齒狀核與蚓部的灰質(zhì)塊阻止了水腫帶的延伸與浸潤(rùn)，因此不會(huì)出現(xiàn)小病灶、大水腫的現(xiàn)象，故占位效應(yīng)不明顯。同時(shí)注意與腦膜瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血、惡性膠質(zhì)瘤等進(jìn)行鑒別診斷[7]。

3.2 預(yù)后 單因素分析顯示：治療方式、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、Child-Pugh分級(jí)、RPA分級(jí)、KPS評(píng)分與患者預(yù)后均呈相關(guān)性，Wang等[8]報(bào)道，Child-Pugh分級(jí)、KPS評(píng)分是肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中患者預(yù)后的影響因素，但Cox多因素分析中Child-Pugh分級(jí)、KPS評(píng)分不是影響患者預(yù)后的因素，可能與本研究中均為單發(fā)病灶，而單發(fā)病灶患者的預(yù)后比多發(fā)病灶要好有關(guān)。臨床證明RPA分級(jí)可作為其他惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后影響因素。本研究中RPAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者中位生存時(shí)間為17.19周，RPAⅢ級(jí)的患者為8.01周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RPAⅠ～Ⅱ級(jí)患者的預(yù)后要比RPAⅢ 級(jí)患者好[9-11]。與Jiang等[12]報(bào)道相一致。Cox多因素分析顯示，治療方式、RPA是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，提示對(duì)RPAⅠ～Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行積極治療應(yīng)具有較好的臨床效果，可延長(zhǎng)其生存期。

綜上所述，在排除其他顱內(nèi)出血性疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、“小病灶大水腫”的影像學(xué)特點(diǎn)、多合并肺、骨等轉(zhuǎn)移及有出血病灶，并找到原發(fā)病灶等是診斷肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中的要點(diǎn)。總體來(lái)講，肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中患者生存期短，預(yù)后很差，但針對(duì)RPA分級(jí)較低的患者可以進(jìn)行全腦放療治療以延長(zhǎng)其生存期。