高文元 俞加勇 華 軍

1.江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院消化科 (江蘇 太倉， 215400) 2 江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院消化科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是臨床常見疾病，隨著人類生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD發(fā)病率逐年遞增，目前已發(fā)展成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1，2]。目前針對該病的治療尚無特效方案，西醫(yī)多給予抵抗胰島素、抗氧化劑、降脂類藥物進行對癥支持治療，雖有一定的療效，但并不能較好控制該病，且長期用藥不良反應(yīng)較多，影響患者用藥依從性[3]。中醫(yī)藥對于NAFLD的治療積累了豐富的經(jīng)驗。NAFLD在祖國醫(yī)學范疇內(nèi)屬 “肝癖”、“脅痛”、 “肝病”等范疇，中醫(yī)認為其病機系肥胖之氣過多積于肝臟，因此中醫(yī)治療主張疏肝益氣為宜[4]。江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院自擬益氣疏肝健脾湯，可發(fā)揮益氣疏肝健脾之效[5]。本研究探討自擬益氣疏肝健脾湯治療NAFLD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月太倉市中醫(yī)醫(yī)院收治的NAFLD患者80例，根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組各40例。研究組患者中男24例，女16例；平均年齡(60.37±5.37)歲；平均病程(5.97±0.93)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.38±0.83)kg/m2；并發(fā)高血壓病10例，并發(fā)糖尿病9例。對照組患者中男25例，女15例；平均年齡(59.83±4.38)歲；平均病程(5.83±1.09)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.21±0.97)kg/m2；并發(fā)高血壓病8例，并發(fā)糖尿病11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①西醫(yī)診斷參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010修訂版)》[6]；②經(jīng)肝臟影像學確診，無飲酒史或乙醇量不超過140 g/周；③中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]：辨證分型為肝郁脾虛癥，表現(xiàn)為肢體困重、脘腹脹滿、口干口苦、脅肋脹痛、舌苔黃膩癥狀；④患者對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①呼吸不良綜合征者；②對本次研究用藥存在過敏癥者；③有明確飲酒史，或明確為藥物、妊娠、肝豆狀核變性的NAFLD患者；④合并重要器官障礙者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后積極治療原發(fā)疾病、加強飲食及生活指導、降壓、降糖等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者按常規(guī)臨床路徑進行治療，阿托伐他汀[北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171102，規(guī)格：20 mg(以阿托伐他汀計)],口服，20 mg/次，1次/d；胰島素抵抗類藥物吡格列酮(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171021，規(guī)格：按吡格列酮計15 mg),口服，40 mg/次，1次/d。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益氣疏肝健脾湯治療，湯藥組成如下：砂仁、薏苡仁、丹參、陳皮、白扁豆、姜半夏、茯苓、茵陳各15 g，白術(shù)、澤瀉、白芍各10 g。上述藥材加水500 ml熬煮，取汁300 ml，100 ml/次，早中晚溫服，治療2個月。

1.4 觀察指標 ①兩組患者臨床療效。②于治療前、治療2個月后對肢體困重、脘腹脹滿、口干口苦、脅肋脹痛、舌苔黃膩癥狀進行量化評分，根據(jù)嚴重程度分為無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。③治療前、治療2個月后采用美國強生公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀測定患者谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-2谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-2GT)以及血脂代謝指標。采用免疫比濁法檢測胱抑素C(Cys C)、脂蛋白a(LPa) 水平。④記錄不良反應(yīng)情況。⑤于治療前、治療2個月后采用韓國Biospace有限公司生產(chǎn)的InBody720人體成分儀檢測患者的內(nèi)臟脂肪面積(VFA)，于治療前、治療2個月后采用FibroTouch肝臟彈性硬度儀器檢測脂肪衰減指數(shù)(CAP)。

1.5 療效判定 痊愈：臨床癥狀、體征消失，癥狀積分減少率≥95%，肝功能恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯消失，癥狀積分減少率≥70%，肝功能基本恢復正常；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少率≥30%，肝功能有所好轉(zhuǎn)；無效：患者上述臨床癥狀無變化甚至加重[7]?？傆行?顯效率+痊愈率+有效率。癥狀積分減少率=(治療前積分-2治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率 見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血脂、肝功能檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者血脂、肝功能結(jié)果比較

2.3 兩組患者Cys C、Lpa水平 見表3。

表3 兩組患者Cys C、Lpa水平比較

2.4 兩組患者VFA、CAP檢測情況 見表4。

表4 兩組患者VFA、CAP比較

2.5 兩組患者中醫(yī)癥候積分情況 見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較分)

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 對照組患者在治療期間發(fā)生胃腸道不適3例，惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)；研究組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例，胃腸道不適4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(6/40)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.105，P=0.745)。

3 討論

通常情況下認為NAFLD是一種無痛性良性病變，但肝纖維化的發(fā)生率高達25%，若未及時治療，可引發(fā)心血管、消化、生殖等系統(tǒng)性疾病，最終可因肝衰竭而導致患者死亡[8，9]。由于NAFLD發(fā)病的多因素性，其發(fā)病機制至今尚未完全明確，其中“二次打擊”學說頗受廣大學者的認可[10，11]。第一次打擊為脂類在肝臟細胞的細胞質(zhì)內(nèi)聚集形成，第二次打擊是脂質(zhì)沉淀觸發(fā)了一系列的細胞毒素形成，引起肝臟的炎癥反應(yīng)[12]。血清ALT可反映肝臟脂肪沉積嚴重程度，是反映肝臟受損最為敏感的指標之一。γ-2GT是抗氧化劑谷胱甘肽細胞外分解代謝酶，主要來源于肝臟，脂肪酸浸潤導致肝細胞損傷而引起肝酶升高，因此γ-2GT水平升高也可反映肝臟脂肪沉積和內(nèi)臟性肥胖。肝細胞中TC、TG合成和排除不平衡是形成脂肪肝的主要原因，血脂指標與脂肪肝程度密切相關(guān)。Cys C是有效的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可激活中性細胞，加重炎癥反應(yīng)，同時也參與動脈血管粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展；LPa主要發(fā)揮運載脂類物質(zhì)的作用，是引導脂蛋白與受體結(jié)合的重要生化指標[13]。葉咸德[14]研究表明，NAFLD患者血脂、LPa具有密切相關(guān)性。而NAFLD作為一種代謝性疾病，血清Cys C又與LPa相互作用并導致NAFLD患者發(fā)生心血管疾病[15]。

目前NAFLD治療尚無特效方案，主要是在干預患者生活方式的基礎(chǔ)上對癥用藥，常規(guī)的抵抗胰島素、抗氧化劑、降脂類藥物治療從“二次打擊”學說理論出發(fā)，可有效防止脂質(zhì)在肝臟細胞內(nèi)沉積，減輕肝細胞脂肪變性、纖維化，并減少脂質(zhì)沉淀觸發(fā)的一系列細胞毒素反應(yīng)[16]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD取得了較大進展，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為NAFLD的發(fā)病主要由濕、瘀、痰所致，其病位在肝，與腎、脾關(guān)系密切。認為主要是因為肝失疏泄，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，致使肝郁化熱，最終導致痰濕瘀熱互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪性肝病[17]。自擬益氣疏肝健脾湯中的茯苓利竅益智、健脾寧心，白術(shù)健脾益氣，澤瀉、茵陳清熱利濕，丹參活血化瘀行氣，白芍柔肝養(yǎng)血止痛，陳皮、姜半夏燥濕化痰，白扁豆、薏苡仁健脾化濕、利尿消腫，砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾，諸藥配伍，共奏益氣疏肝健脾之效，進一步提升療效[18]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示[19]，澤瀉可通過抑制TG的肝內(nèi)合成，改善肝臟脂肪代謝，進而改善患者肝功能；茯苓有效成分茯苓多糖可增強免疫功能，且茯苓護肝；白芍具有降脂、提高胰島素敏感性、抑制肝損傷等藥理特性；丹參可多靶點降低NAFLD患者發(fā)生心血管疾病的風險。既往動物實驗證實，丹參可顯著降低NAFLD肝組織中TG、TC的含量或活性，改善肝臟組織脂肪變性程度[20]。

本研究結(jié)果顯示，自擬益氣疏肝健脾湯治療的患者其臨床癥狀改善更為顯著，肝功能指標、血脂指標、VFA、CAP及血清Cys C、Lpa水平改善效果更佳。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏少、未進行定期隨訪，可能導致結(jié)果存在一定的偏倚，后續(xù)將擴大樣本量以獲取更準確的數(shù)據(jù)。