周琳莉 ，周碧云，葉俏，程梅，梁秀慧，王思麗，李碧霞

(珠海市人民醫(yī)院 1.眼科；2.感染科；3.護(hù)理部；4.放療科，廣東 珠海 519000)

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是近年來利用VisuMax飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式[1]。該手術(shù)無需制作角膜瓣，直接用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)制作一個透鏡，可以完成高精度的鏡片切割，實(shí)現(xiàn)屈光矯正的微創(chuàng)手術(shù)。由于SMILE以健康角膜為前提的手術(shù)操作，該手術(shù)費(fèi)用相對高昂，患者對手術(shù)期望值更高[2]，SMILE受術(shù)者在圍手術(shù)期有著怎樣的心理體驗(yàn)，也逐漸成為眼科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注方向。本課題采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的方法，探究SMILE患者圍手術(shù)期體驗(yàn)及需求。

1 對象與方法

1.1 對象

采用半結(jié)構(gòu)式、定性式、開放式的訪談研究方法，對SMILE術(shù)后患者進(jìn)行訪談，了解患者圍手術(shù)期體驗(yàn)及需求。本研究在廣東省珠海進(jìn)行。珠海地處中國南部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，是廣東一個具有代表性的城市，人口眾多，生活水平高，經(jīng)濟(jì)增長迅速，且與澳門毗鄰，有澳門人士及出國留學(xué)生等在珠海接受SMILE，是一個理想的研究地點(diǎn)。

1.2 道德的考慮

在深度訪談前，所有受訪者均知情同意，通過珠海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.3 研究樣本

選取于2019年8月至11月行SMILE[3]的近視患者，詳見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)為接受SMILE后的患者。在屈光手術(shù)中心行方便抽樣。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)≥17歲；2)擇期行SMILE患者，手術(shù)1 d后進(jìn)行訪談；3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)中途退出訪談?wù)撸?)有認(rèn)知、聽力、語言障礙，不能表達(dá)其感受。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 資料收集

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談。在訪談前向患者說明研究意義目的、訪談過程需筆錄和錄音及保密原則，并征得其同意。訪談地點(diǎn)為中山大學(xué)眼科中心眼科未啟用的醫(yī)生診室，訪談時間30～45 min/人。訪談方式為兩名研究者采訪一名患者，一名負(fù)責(zé)訪談，一名負(fù)責(zé)現(xiàn)場筆錄。根據(jù)訪談目的課題組設(shè)計(jì)訪談提綱：1)談?wù)勀鷩@手術(shù)期的經(jīng)歷和感受，最深的感受是什么？2)做SMILE手術(shù)后對你的影響？3)圍手術(shù)期，你想得到哪些幫助和支持？由于患者被問到開放性的問題，鼓勵患者進(jìn)行深入描述。4)當(dāng)患者有描述疼痛時，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]指導(dǎo)患者對疼痛感受進(jìn)行評分，方法在紙上劃一條10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另外一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。0分表示無痛；1～3分為輕微的疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

表1 受訪者社會人口學(xué)及臨床特征(n=15)Table 1 Sociodemographic and clinical characteristics of the respondents (n=15)

1.5 資料整理分析

應(yīng)用Colaizzi七步分析法整理分析資料。1)訪談的音頻內(nèi)容由兩個研究人員逐字轉(zhuǎn)錄成Word文檔；2)熟悉，所有轉(zhuǎn)錄本由兩個研究者同時重復(fù)閱讀，確保研究者熟悉；3)找出有意義的信息，確定主題框架，在閱讀文本后提出主題框架，并在與團(tuán)隊(duì)其他成員討論時進(jìn)行修改；4)索引/編碼，所有訪談資料按照商定的主題框架編碼；5)映射和數(shù)據(jù)解釋，匯總編碼后的信息；6)提煉主題；7)形成研究結(jié)果。整個團(tuán)隊(duì)都參與其中。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前階段，受訪者顧慮與完全放松兩種狀態(tài)

受訪者顧慮的焦點(diǎn)：1)要不要進(jìn)行角膜屈光手術(shù)。受訪者13號：“從一開始比較想做矯正手術(shù)，是想得比較久的，手術(shù)前1天晚上，我比較緊張，十點(diǎn)多就躺在床上了，可是我兩三點(diǎn)才睡著?！?)手術(shù)的效果，能否達(dá)到理想視力。受訪者4號：“就不知道視力能恢復(fù)到什么程度，視力恢復(fù)的目標(biāo)是能參軍就行?！?/p>

受訪者放松心態(tài)。受訪者1號：“激光手術(shù)其實(shí)就挺好的，就是我很多朋友做了，身邊很多人都做了?！笔茉L者8號說：“很輕松啊，沒什么準(zhǔn)備，放心的就過來手術(shù)了?！笔茉L者9號提到：“身邊有一個同事丈夫做過，現(xiàn)在身體挺好，所以我就更加放心地去做決定。我選擇的案例都是成功的，心里面就會積極一點(diǎn)?！?/p>

2.2 術(shù)中階段，受訪者疼痛感受和緊張感受

有10位受訪者說手術(shù)過程中有疼痛的感覺，評分1～6，為輕度至中度疼痛。當(dāng)患者提到有手術(shù)中疼痛時，通過追問患者疼痛的具體感受，發(fā)現(xiàn)手術(shù)中有3個時間點(diǎn)患者主訴有疼痛：1)使用開瞼器的時候；2)激光發(fā)射器發(fā)射激光的時候；3)用鑷子夾住結(jié)膜取透鏡的時候。使用開瞼器疼痛，受訪者8號提出放一個東西把眼睛撐起來的時候疼痛，評3分，當(dāng)眼睛被撐起來的時候又痛又累。受訪者5號提到當(dāng)機(jī)器發(fā)出“嗡”的聲音時候，眼球有疼痛，右眼評3分，左眼評5～6分。追問患者疼痛的感受，患者說：“有脹起來的感覺，眼球壓得厲害?！被颊呃^續(xù)說“左眼做手術(shù)的時候跟護(hù)士說脹得厲害、痛。護(hù)士解釋說手術(shù)正在進(jìn)行，稍等就給你滴麻藥緩解?！被颊咝Α翱赡苈樗帥]吸收，其實(shí)當(dāng)機(jī)器講‘section off’的時候，我已經(jīng)不痛了。”當(dāng)激光打完后，感覺把眼睛的東西夾出來的時候有疼痛的感覺。受訪者14號說，“夾角膜出來的時候有點(diǎn)痛，眼球固定好不動而夾子夾住結(jié)膜的時候，眼球恰逢在動的時候有點(diǎn)痛。”

15位受訪者均提到了手術(shù)中緊張的感覺，緊張的心態(tài)時間在兩個階段：1)術(shù)前結(jié)膜囊沖洗緊張，2)躺到手術(shù)床上開始緊張，3)因機(jī)器發(fā)出的嗡鳴聲音導(dǎo)致緊張，4)手術(shù)中激光機(jī)調(diào)整導(dǎo)致找不到焦點(diǎn)而引起緊張，5)躺在手術(shù)床上無助的感覺。有手術(shù)患者說是一種可怕的感受，而另一位患者說是一種任人宰割的感覺。6)術(shù)后準(zhǔn)備測視力時候緊張，不知視力能否達(dá)到1.0。受訪者1號說：“沒有躺(手術(shù)床)時還不緊張，但是一躺(手術(shù)床)下去就比較緊張?！笔茉L者2號說：“我眼睛非常的敏感，就是他(主刀醫(yī)生)要用鑷子夾掉那個，用激光打掉的那部分，我就一直在眨眼。護(hù)士讓我看天花板，但是我找不到天花板在哪里，控制不住自己要眨眼才越來越緊張。我控制不住我自己，非常緊張，越緊張就越痛，疼痛感覺能評3分。受訪者4號說當(dāng)激光打完后眼前看不到，護(hù)士沒有告訴我，然后我就懵了?！?/p>

2.3 術(shù)后階段

1)疼痛。受訪者13號提到，“上午手術(shù)，下午在家休息的時候疼痛，掉眼淚，那種肥皂液進(jìn)眼睛里面那種神經(jīng)疼痛的感覺。疼痛有7分那么高，好想找醫(yī)生開點(diǎn)止痛藥的感覺。后來睡著了不痛，我就沒有打電話回醫(yī)院咨詢。”2)術(shù)后受訪者擔(dān)心心態(tài)多見，受訪者關(guān)注在術(shù)后準(zhǔn)備測視力時候緊張，不知視力能否達(dá)到1.0。術(shù)后第2天視物模糊會有緊張、擔(dān)心的感受。受訪者5號說，“我怕兩只眼睛視力相差太多，還怕視力提不上來，看東西都是暈染的，好像前面有一層紗的樣子。術(shù)后預(yù)期沒有那么理想，就很擔(dān)心啊。雖然你們說視力能提高的，但視力沒到1.0我都是擔(dān)心的?！?)顧慮心態(tài)。受訪者11號反饋術(shù)后的生活護(hù)理，用藥是否正確？劇烈的運(yùn)動，不合適的飲食習(xí)慣會不會造成角膜脫落，近視反彈的情況？受訪者9號提到，以后懷孕是否會對視力造成影響。4)有兩位受訪者心態(tài)術(shù)后是放松的，原因是生活質(zhì)量得到提高。受訪者14號說，“達(dá)到了自己想要的效果，那就是值得的。受訪者12號說早做手術(shù)早享受，做了手術(shù)后不用到處找眼鏡，生活質(zhì)量也得到提高，整個人也非常輕松了?！?/p>

患者圍手術(shù)期5種體驗(yàn)感受通過韋恩圖提煉(圖1)。不同顏色的色塊表示患者不同的圍手術(shù)期感受，圖中非重疊部分為患者特有的感受，圖中重疊部分為受訪談?wù)吖灿械母惺?，并將阿拉伯?dāng)?shù)字表示提到該感受的患者數(shù)目標(biāo)示在該范圍內(nèi)。15名受訪者，7名表達(dá)顧慮，9名緊張，10人疼痛，7人擔(dān)心，9人放松，通過韋恩圖提煉出有1人表示在圍手術(shù)期5種感受均有，3人有緊張、疼痛、擔(dān)心、放松4種感受，2位在全飛秒手術(shù)期只有緊張的感受，而無其余感受。

訪談中15名SMILE患者表示術(shù)后視力均提高到預(yù)期視力，很大程度地提高了他們的生活質(zhì)量，患者是滿意的。同時患者提出需求為：希望醫(yī)護(hù)人員提供更為詳細(xì)的圍手術(shù)期宣教，認(rèn)為有助于緩解他們的顧慮、緊張、疼痛和擔(dān)心。

圖1 SMILE患者圍手術(shù)期5種體驗(yàn)感受韋恩圖Figure 1 Venn diagram of five perioperative experiences of SMILE patients

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)行SMILE患者手術(shù)前心態(tài)主要體現(xiàn)在兩種狀態(tài)：1)絕大部分患者有顧慮感受，她們希望通過該種手術(shù)改變自己的生活，又顧慮手術(shù)會對自己帶來不良影響。2)有些患者有親屬或朋友有過這種手術(shù)經(jīng)歷，能給自己很多正面的激勵，因此放松心態(tài)做術(shù)前檢查及等待手術(shù)。薛春燕等[6]指出：許多近視患者對近視矯正手術(shù)認(rèn)識不足，對術(shù)后的視力期望較高。盡管醫(yī)患雙方在手術(shù)前有交流，但有受術(shù)者對手術(shù)不甚了解，甚至存在盲目樂觀的心態(tài)。因此，醫(yī)務(wù)人員要提供盡可能全面的信息支持[7]，醫(yī)務(wù)人員術(shù)前提供關(guān)于SMILE 信息支持，通過溝通了解患者的理解程度和手術(shù)期望值，消除患者顧慮，同時合理降低患者期望值，使患者理智看待術(shù)后效果，從而做出最合適的手術(shù)決定，保證檢查和手術(shù)順利進(jìn)行。

受訪者表示，手術(shù)室里護(hù)士進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗時就會產(chǎn)生緊張的心理，甚至有疼痛的感覺。術(shù)中手術(shù)機(jī)器發(fā)出的轟鳴聲、在手術(shù)臺上找不到焦點(diǎn)也會導(dǎo)致緊張。而且患者打完激光后，醫(yī)生用鑷子夾住眼睛結(jié)膜導(dǎo)致疼痛更會加重緊張感，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛加劇。受訪者手術(shù)中提出疼痛的感受較多，但文獻(xiàn)[8-9]指出：眼科手術(shù)中的疼痛常被忽視，但眼科疼痛是重要的，術(shù)后疼痛可能對患者的恢復(fù)有不良影響。了解相關(guān)因素可以減輕疼痛，改善患者的術(shù)后結(jié)果。對于接受SMILE手術(shù)的患者而言，絕大部分只有一次這樣的手術(shù)經(jīng)歷，所以手術(shù)室是一個極其陌生的環(huán)境。這提示醫(yī)護(hù)人員可以提前做好手術(shù)流程宣教，及受術(shù)者術(shù)前做好術(shù)前眼位訓(xùn)練[10]，在手術(shù)時及時告訴受術(shù)者手術(shù)進(jìn)展情況，有助于患者理解結(jié)膜囊沖洗的目的、手術(shù)的進(jìn)展情況，使其配合手術(shù)，緩解緊張感受，順利配合手術(shù)。手術(shù)前疼痛告知[11]讓患者有了相對準(zhǔn)確的術(shù)中疼痛預(yù)期，有相對足夠應(yīng)對疼痛的心理準(zhǔn)備，讓患者比較自如的應(yīng)對術(shù)中疼痛。文獻(xiàn)[12]指出采用綜合綜合護(hù)理干預(yù)措施也能減輕患者疼痛，緩解其負(fù)性情緒。

SMILE手術(shù)在門診完成，在醫(yī)院時間相對住院患者的時間短暫。手術(shù)結(jié)束在醫(yī)院的時候患者無不適。但部分訪談?wù)咧髟V在術(shù)后4～5 h有眼部的摩擦感，有部分患者會有疼痛的感受。劉茜等[13]指出完成手術(shù)當(dāng)天應(yīng)提前告知患者，可能會出現(xiàn)的眼部不適；受訪者提出術(shù)后4～5 h會有疼痛的感覺，1～2分，故需要提前告知患者行SMILE術(shù)后4～5 h可能的狀態(tài)，做好自我護(hù)理措施。有助于患者順利度過術(shù)后當(dāng)天。

SMILE術(shù)后第2天復(fù)查的時候，患者的關(guān)注重點(diǎn)在于術(shù)后用眼的自我護(hù)理問題，以及有部分視力未完全達(dá)到理想視力的狀態(tài)。故術(shù)后第2天需要加強(qiáng)患者用藥護(hù)理、眼部護(hù)理的健康教育，樹立視力會逐步提高的信心。對于心態(tài)輕松的患者，仍需要強(qiáng)化自我護(hù)理的問題，讓患者意識到規(guī)范滴眼藥的重要性，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，保障術(shù)后規(guī)范用藥[14]。

本研究通過對15名行SMILE患者進(jìn)行深入訪談，揭示接受SMILE手術(shù)患者圍手術(shù)期心理體驗(yàn)變化的過程，歸納為糾結(jié)、緊張、擔(dān)心、疼痛、放松5個主題。在圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，患者對每個階段關(guān)注的重點(diǎn)有傾向性，改進(jìn)措施也滿足了部分提出需要幫助的患者需求。本研究為眼科醫(yī)護(hù)人員對于尋求SMILE手術(shù)的患者做好圍手術(shù)期的服務(wù)提供依據(jù)，提高患者的滿意度。