董朝玉，胡紅文，岳紅萍，周喆焱，王秀芳，李寅

患者，女，76歲，主因B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位1 d于 2019年6月14日入院。生育史4-0-0-4(足月順產(chǎn))?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，47歲自然絕經(jīng)。絕經(jīng)后無(wú)陰道流液、流血等癥狀。既往有高血壓病史10余年，血壓控制可；2000年1月診斷膀胱移行上皮乳頭狀癌，行膀胱腫瘤及部分膀胱切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律放化療；有輸血史。6月13日患者常規(guī)婦科B型超聲檢查示：子宮內(nèi)實(shí)性占位，大小5.1 cm×5.0 cm×4.1 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，血流信號(hào)豐富，腫塊與內(nèi)膜關(guān)系無(wú)法辨認(rèn)(圖1)。婦科檢查：外陰老年型；陰道暢，陰道黏膜皺襞消失，有局部充血點(diǎn)；宮頸萎縮、光滑、無(wú)觸血；宮體后位，正常大小、質(zhì)硬，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)未及明顯異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。查腫瘤標(biāo)志物未見異常；宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)正常，人乳頭瘤病毒(HPV)陰性。盆腔MR：子宮腔占位，侵及子宮肌層、右側(cè)輸卵管及附件可能；腹部B型超聲未見異常。6月18日在全麻下行分段診刮術(shù)。宮頸管未刮出組織，宮腔刮出組織病檢結(jié)果示：免疫組化CK(-)、CK20(-)、Ki-67(+，約70%)、P53(-)、S100(-)、CD34(-)、Actin(-)、Desmin(-)、EMA(-)、CD3(+，約10%)、CD20(+)、CD117(-)、DoG1(-)、LCA(+)、SMA(-)、Inhibin(-)、CK-P(-)，MUM-1(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6(-)、C-myc(+)，約10%),診斷：(宮腔)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(non-GCB)(圖2)。建議患者進(jìn)一步化療，患者拒絕，簽字出院。于外院行骨髓穿刺檢查未見異常細(xì)胞；全身PET-CT檢查提示病灶位于子宮腔，右側(cè)附件區(qū)受累，其余未見病灶。予以患者R-CHOP方案化療，2個(gè)療程后患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息嚴(yán)重，暫?；煟?jīng)積極治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)，患者拒絕再次化療。此后患者間斷口服烏苯美司膠囊及中藥治療，2020年6月隨訪，患者一般情況良好，生活自理，精神可，無(wú)特殊不適。

討 論彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)常見類型，發(fā)病率占NHL的31%～34%，亞洲國(guó)家可達(dá)>40%[1]。DLBCL可以原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外起病，是一組在形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫表型、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等方面具有很大異質(zhì)性的疾??；既往文獻(xiàn)報(bào)道該病可原發(fā)骨髓、脾臟、乳腺、雙肺、雙側(cè)腎上腺、鼻咽部、回盲部、胸壁、尺神經(jīng)、子宮及雙側(cè)附件等部位[2-4]。其中原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的DLBCL診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)以生殖系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，可累及臨近器官或淋巴結(jié)；(2)外周血、骨髓無(wú)異常細(xì)胞；(3)既往無(wú)淋巴瘤病史[5]。原發(fā)于子宮腔的DLBCL比較罕見，患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流液、流血、下腹痛的表現(xiàn)，B型超聲、CT、MR檢查可提示盆腔有腫物，其中PET-CT對(duì)DLBCL分期診斷準(zhǔn)確率為91.9%[6-7]。本例患者絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血、流液、腹痛等臨床表現(xiàn)，因常規(guī)婦科B型超聲檢查意外發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位病變，行分段診刮后病理檢查明確診斷為DLBCL，骨髓穿刺檢查未見異常細(xì)胞，全身PET-CT示病灶位于子宮，右側(cè)附件受累；患者既往無(wú)淋巴瘤病史，故確診為原發(fā)于子宮的DLBCL。且患者既往有膀胱移行上皮乳頭狀癌病史，是同一患者2個(gè)不同器官、相隔6個(gè)月以上發(fā)生的原發(fā)性惡性腫瘤，屬異時(shí)性雙重癌，實(shí)屬罕見。

圖1 患者B型超聲檢查結(jié)果

注：A.HE染色(×200)；B.CD3陽(yáng)性(×200)；C.Ki-67陽(yáng)性(×400)；D.CD20陽(yáng)性(×200)

目前DLBCL的臨床一線化療方案為利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案(即R-CHOP方案，利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+表柔比星+長(zhǎng)春新堿或長(zhǎng)春地辛+潑尼松)，利妥昔單抗是一種針對(duì)CD20陽(yáng)性細(xì)胞設(shè)計(jì)的靶向治療藥物，既往文獻(xiàn)報(bào)道，利妥昔單抗可導(dǎo)致呼吸困難、間質(zhì)性肺疾病或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，治療包括停用利妥昔單抗、使用糖皮質(zhì)激素及呼吸支持[8-10]。本例患者化療期間出現(xiàn)呼吸困難、喘息嚴(yán)重，考慮出現(xiàn)藥物引起的ARDS，停用化療藥物后經(jīng)積極治療患者癥狀緩解?；熉?lián)合中藥治療也可提高療效，胡姍姍等[11]研究指出，對(duì)于DLBCL患者，參麥注射液聯(lián)合化療能提高機(jī)體免疫功能和臨床療效，減輕化療對(duì)機(jī)體的損傷和不良反應(yīng)，本例患者R-CHOP方案化療2次，目前間斷性口服中藥治療，現(xiàn)一般情況可，將繼續(xù)隨訪。DLBCL采用標(biāo)準(zhǔn)的一線方案規(guī)范化治療，5年總生存率可達(dá)60%～70%[12]。

原發(fā)于子宮內(nèi)的DLBCL發(fā)病率極低，診斷需要依靠組織病理學(xué)，排除子宮內(nèi)膜、子宮頸及子宮體惡性腫瘤。臨床醫(yī)師需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診，診斷明確后，盡早規(guī)范治療，提高患者生存率。