馬燕燕，岳雪艷，茹涼，嚴(yán)媚，羅瓊，李芳

進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良(PMD)是一組以假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)行性肌肉萎縮和無(wú)力為主要臨床特征的遺傳性肌肉變性疾病[1]。其中最為常見(jiàn)的是假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良，其是X染色體陰性遺傳的一種等位基因病，包括貝殼型肌營(yíng)養(yǎng)不良(BMD)和杜興型肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)2種類型[2]。調(diào)查顯示，DMD在我國(guó)活產(chǎn)男嬰中的病發(fā)率高達(dá)1/3 500，且無(wú)種族性或地域性差異，且致死率和致殘率相對(duì)較高[3]。臨床病情發(fā)展至12歲左右時(shí)，患者不能行走，至20多歲時(shí)可因并發(fā)心肌病或呼吸功能衰竭而死亡[4]。目前臨床治療方式有導(dǎo)入肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白小基因、終止密碼子通讀、外顯子跳躍、病毒載體導(dǎo)入 DMD 基因及干細(xì)胞移植等方法;由于免疫排斥反應(yīng)、干細(xì)胞的定向分化、不能轉(zhuǎn)染不分裂細(xì)胞、不易獲得高滴度的載體及體內(nèi)轉(zhuǎn)染效率低、不穩(wěn)定等，限制了其臨床推廣使用[5-6]。目前臨床上唯一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有效的療法為激素治療，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生免疫力低下、白內(nèi)障、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)股骨頭壞死等不良反應(yīng)[7]?，F(xiàn)觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合綜合康復(fù)療法對(duì)DMD患兒認(rèn)知功能及炎性反應(yīng)水平的影響，為其臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2019年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)二科診治Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(60例)和觀察組(60例)。對(duì)照組年齡3～10(5.10±0.35)歲；發(fā)病年齡3.0～5.3 (4.14±0.21)歲；病程0.8～3.5(2.20±0.18)年。觀察組年齡3～11(5.18±0.39)歲；發(fā)病年齡3.0～5.5(4.05±0.24)歲；病程0.9～3.8(2.29±0.15)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第七版《諸福棠兒科內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于DMD中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]： ①肌電圖結(jié)果顯示肌源性損害；②實(shí)驗(yàn)室檢查CK值顯著升高；③ Gower征陽(yáng)性，腓腸肌假性肥大；④臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力減退或進(jìn)行性近端肌肉無(wú)力；⑤經(jīng)肌肉病理活檢和基因檢測(cè)診斷確定。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例資料完整，無(wú)家族遺傳病史。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；②晚期完全喪失活動(dòng)能力；③不能堅(jiān)持或不適于針灸治療者；④合并嚴(yán)重精神障礙者；⑤因肌無(wú)力等原因無(wú)法配合韋氏兒童智力量表檢查者；⑤激素過(guò)敏者；⑥依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患兒清晨空腹給予潑尼松(上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn))0.75mg·kg-1·d-1治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合康復(fù)療法：(1)針刺，取夾脊、肝俞、胃俞、脾俞、三陰交、陽(yáng)陵泉、足三里、伏兔、髀關(guān)、合谷、曲池、肩髃，上述穴位根據(jù)患兒的病情進(jìn)行針刺治療，并根據(jù)穴位的不同分別采用補(bǔ)法、斜刺或直刺，得氣后，留針30 min。(2)電磁波照射，采用TDP治療儀(四川恒明科技開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)， L-Ⅰ-2型)對(duì)背部針刺部位距皮膚25 cm左右進(jìn)行照射，表皮溫度維持在(40±2)℃，照射停止以皮膚出現(xiàn)紅暈為宜，1次/d，5次/周，90次/療程。(3)按摩，采用小兒推拿法對(duì)肌肉萎縮部位進(jìn)行推拿，行瀉法時(shí)主要以肢體痙攣處施彈撥手法強(qiáng)刺激為主，行補(bǔ)法時(shí)以輕拿、揉為主，力度取患兒耐受為限。以上1次/d，5次/周。療程均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 認(rèn)知功能評(píng)分[9]：在安靜條件下，采用韋氏兒童智力表(第Ⅳ版)，由同一名專業(yè)人員對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)試，時(shí)間30～40 min。最終評(píng)分可概括為全量表智商(FSIQ)，共包含2大部分：操作智商(PIQ)和語(yǔ)言智商(VIQ)。FSIQ評(píng)分>130分為非常優(yōu)秀，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為中上(聰明)，90～109分為中等狀態(tài)，80～89分為中下(遲鈍)，70～79分為臨界狀態(tài)，<70分為智力缺陷。

1.4.2 血清酶類水平測(cè)定：治療前后晨起采集患兒空腹靜脈血3 ml，離心取上清液，-75℃下備存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀(AU680型，貝克曼庫(kù)爾特)測(cè)定磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 。

1.4.3 血清炎性因子測(cè)定：上述血清采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素1β(IL-1β)、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平 ，相關(guān)試劑盒由上海聯(lián)邁生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行執(zhí)行。

1.4.4 血清免疫球蛋白水平測(cè)定：上述血清采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG、IgE)水平，試劑盒購(gòu)于北京百奧萊博科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]痊愈：血清CK、LDH、AST中有≥2項(xiàng)下降>50%，上樓梯時(shí)間和10 m步行接近正常值，臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)；顯效：血清CK、LDH、AST中有1～2項(xiàng)降低至25%～50%，上樓梯時(shí)間和10 m步行縮短>50%，臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)；有效：血清CK、LDH、AST水平降低15%～24%，上樓梯時(shí)間和10 m步行縮短至25%～50%，臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：血清CK、LDH、AST水平降低<15%，上樓梯時(shí)間和10 m步行縮短<25%，臨床體征和癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組患兒總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組和觀察組患兒FSIQ評(píng)分分別為(76.52±3.65)分和(77.02±3.58)分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后2組FSIQ評(píng)分明顯升高，對(duì)照組和觀察組患兒分別為(87.63±4.84)分和(96.33±4.75)分(t/P=14.196/<0.001、25.147/<0.001)，觀察組升高較對(duì)照組更顯著(t/P=9.937/<0.001)。

2.3 2組治療前后血清酶類水平比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后2組血清CK、LDH、AST水平均降低，且觀察組降低較對(duì)照組更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療前后血清CK、LDH、AST水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性因子水平比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均降低，且觀察組降低較對(duì)照組更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 2組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后2組血清IgM水平降低，IgA、IgG、IgE水平升高，且觀察組降低/升高較對(duì)照組更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較

3 討 論

目前臨床上對(duì)于DMD并無(wú)根治手段，糖皮質(zhì)激素是唯一被臨床試驗(yàn)證明可以減緩DMD患兒病情的一種藥物[11]。相關(guān)研究顯示，其可能主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮作用：(1)體外試驗(yàn)表明，甲潑尼龍可以明顯提高肌膜骨架蛋白的表達(dá)；(2)因補(bǔ)體沉積，造成DMD患兒肌細(xì)胞產(chǎn)生一定程度纖維變性，而糖皮質(zhì)激素可一定程度減少補(bǔ)體的沉積，延緩病程；(3)肌營(yíng)養(yǎng)不良>的肌細(xì)胞對(duì)內(nèi)環(huán)境的炎性反應(yīng)相對(duì)較為敏感，而糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)抑制前列腺素，起到減輕炎性反應(yīng)的效果[12-14]。而近年研究顯示，70%DMD患兒是由X染色體相關(guān)基因的重復(fù)突變或缺失造成的，西藥治療具有一定的局限性[15]。中醫(yī)認(rèn)為DMD屬于“痿證”范疇，因胃、脾、腎、肝虛損，元?dú)獠蛔?，造成?nèi)傷致痿[16]。針刺治療可起到固本培元、開(kāi)胃健脾、疏通經(jīng)絡(luò)的效果[17]。TDP照射產(chǎn)生的紅外線具有一定的熱療效果，其電磁波可激活植物神經(jīng)—介質(zhì)血管反應(yīng)系統(tǒng)，改善微循環(huán)，減少收縮反應(yīng)，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體代謝。紅外線和針刺同時(shí)治療可以達(dá)到強(qiáng)筋健骨、溫經(jīng)通絡(luò)的效果，臨床再輔以按摩作用，從而起到調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)[18]。按摩可促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生，增強(qiáng)肌肉纖維收縮，進(jìn)而改善患兒神經(jīng)肌肉功能[19]。

DMD患兒肌細(xì)胞受損時(shí)，損傷的肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞可以釋放細(xì)胞因子，誘發(fā)單核細(xì)胞系統(tǒng)聚集和血管反應(yīng)[20]。炎性因子為關(guān)鍵性的誘導(dǎo)物，可對(duì)一系列組織產(chǎn)生不同程度的損傷，影響患兒認(rèn)知功能。IgG抗體在機(jī)體免疫應(yīng)答中起到中和多種毒素和補(bǔ)體激活效果，在再次免疫應(yīng)答中作用顯著。IgM是機(jī)體胚胎期開(kāi)始合成分泌的一種抗體；IgE主要在胃腸道、泌尿生殖道及呼吸道上皮結(jié)締組織的肥大細(xì)胞上，當(dāng)病原體進(jìn)入組織后，其會(huì)誘導(dǎo)IgE表達(dá)，進(jìn)而刺激機(jī)體肥大細(xì)胞，促使其釋放大量的趨化因子和炎性介質(zhì)，吞噬細(xì)胞和募集補(bǔ)體來(lái)清除病原體[21]。本研究結(jié)果提示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合綜合康復(fù)療法可以有效地減輕炎性反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善患兒的認(rèn)知功能，這是因?yàn)榫C合康復(fù)治療，可有效調(diào)整患兒臟腑氣血陰陽(yáng)，改善其肢體功能，有效避免肌肉發(fā)生萎縮。隨著病情發(fā)展，DMD患兒肌萎縮與肌無(wú)力會(huì)進(jìn)行性加重，導(dǎo)致肌力減弱，乃至肌力消失，而按摩、紅外線及針刺可起到活絡(luò)通經(jīng)的效果，增強(qiáng)肌細(xì)胞代謝，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，改善認(rèn)知功能。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合綜合康復(fù)治療DMD患兒，可以有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)其認(rèn)知功能，改善病情，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

馬燕燕：提出研究方向、研究思路，研究選題，論文撰寫，論文審核；岳雪艷：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);茹涼：設(shè)計(jì)研究方案、研究流程；嚴(yán)媚：進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理，論文修改；羅瓊：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，設(shè)計(jì)論文框架;李芳：實(shí)施研究過(guò)程，搜集整理資料