張忠良，林俊宏，費霖莉，方立

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，浙江 金華321017）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種臨床常見的肩部損傷疾病，發(fā)生率約占肩部損傷的9%[1]。目前，對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位（受傷時間≤3 周）的治療主要基于Rockwood 分型，而對高分型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往需要手術(shù)治療[2]。既往對肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療的方式眾多，如喙鎖螺釘、K-wine 及鉤鋼板固定等[3-5]，但無一種被認(rèn)為是固定的金標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如固定失效、肩峰撞擊及骨溶解等。隨著肩鎖關(guān)節(jié)脫位生物力學(xué)研究進(jìn)展，目前多主張應(yīng)用解剖重建喙鎖韌帶以恢復(fù)其生理結(jié)構(gòu)；同時隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷普及，關(guān)節(jié)的微創(chuàng)治療逐漸得到推廣，而雙鈦板AC TightRope 的出現(xiàn)滿足喙鎖韌帶解剖重建及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的要求。本研究選擇新鮮Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別接受關(guān)節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 與鉤鋼板內(nèi)固定治療，比較其近期及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2017年2月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院就診的新鮮Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者69 例作為研究對象。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 內(nèi)固定治療的27 例患者為TR 組；切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定治療的42 例患者為HP 組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、創(chuàng)傷原因及Rockwood 分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并影響研究結(jié)果的其他鄰近部位骨折，如鎖骨骨折、喙突骨折等；②患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI 提示存在肩袖、肱二頭肌腱撕裂及盂肱關(guān)節(jié)損傷等；③合并患側(cè)上肢血管神經(jīng)損傷；④開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑤既往存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)骨病或其他創(chuàng)傷史；⑥伴有嚴(yán)重心、肺、腦疾患；⑦有精神病史；⑧無法配合術(shù)后康復(fù)及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 內(nèi)固定患者麻醉后采取沙灘椅位，根據(jù)骨性標(biāo)志作體表標(biāo)記。通過肩峰后外側(cè)入路及前側(cè)入路分別插入關(guān)節(jié)鏡和刨削器，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下間隙結(jié)構(gòu)，清理增生滑膜。從外側(cè)入路應(yīng)用射頻電刀向內(nèi)側(cè)顯露喙突基底部。于鎖骨遠(yuǎn)端距肩鎖關(guān)節(jié)間隙3 cm處作2 cm 長皮膚切口，確定鎖骨前后緣中點，在關(guān)節(jié)鏡直視下將定位器另一端定位于喙突根部。在定位器引導(dǎo)下，沿鎖骨向喙突根部打入1 枚導(dǎo)針，經(jīng)C 型臂透視機(jī)透視下確定導(dǎo)針位置及方向良好。選用配套空心鉆頭沿導(dǎo)針建立喙鎖工作通道，將不帶尾線端的鈦板經(jīng)喙鎖工作通道牽引至喙突根部。抬高患肩并下壓鎖骨復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，收緊縫線，打結(jié)。再次透視確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，剪斷鎖骨上尾線后關(guān)閉切口。

1.3.2 鉤鋼板內(nèi)固定患者麻醉后采取沙灘椅位，墊高患肩。從鎖骨端向內(nèi)側(cè)作橫行切口長約6 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外段。將鉤鋼板鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下，下壓鋼板及鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用螺釘固定。經(jīng)C 型臂透視機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，關(guān)閉切口。

術(shù)后予前臂吊帶懸吊4 周。術(shù)后第2 天進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后2 周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)小范圍主動活動。6 周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)完全功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后6個月和24 個月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）和肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分[6]評估患者術(shù)肩疼痛及功能活動情況；記錄患者術(shù)前、術(shù)后6個月和24個月肩關(guān)節(jié)外展角度及標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)X 射線片測量的喙鎖間隙；術(shù)后24 個月應(yīng)用Karlsson 分級[7]評定患者肩關(guān)節(jié)總體恢復(fù)情況；計算兩組住院期間治療總費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前各指標(biāo)比較

兩組術(shù)前VAS 評分、Constant-Murley 評分、肩關(guān)節(jié)外展角度及喙鎖間隙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。HP 組術(shù)后24 個月內(nèi)拆除鉤鋼板裝置。

表2 兩組術(shù)前各指標(biāo)比較 （x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況

TR 組1 例患者因定位欠佳，出現(xiàn)固定失效；1 例患者未按醫(yī)囑要求，在術(shù)后35 d 進(jìn)行體育運動，導(dǎo)致固定失效；2 例患者出現(xiàn)鎖骨上線結(jié)反應(yīng)，總并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%。HP 組3 例患者因鉤鋼板固定后存在明顯的肩峰撞擊癥狀，嚴(yán)重影響日常生活而拆除內(nèi)固定；6 例患者存在輕度肩峰撞擊癥狀；3 例出現(xiàn)肩峰下骨溶解；1 例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.518，P=0.218）。

創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制取得了可喜進(jìn)展。分局領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、率先垂范，堅持用嚴(yán)格的規(guī)章制度管人管事，制定了監(jiān)管清單、責(zé)任清單和廉潔從政風(fēng)險清單，確保了食品藥品安全監(jiān)管隊伍形成積極向上、團(tuán)結(jié)拼搏、風(fēng)清氣正的良好風(fēng)貌。分局建立了“外派學(xué)習(xí)—頂崗培訓(xùn)—實戰(zhàn)指導(dǎo)—定期考試考核”以及分局領(lǐng)導(dǎo)帶科、科帶所、直屬所帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)所的“4+3”培訓(xùn)模式，提升了全區(qū)食品藥品監(jiān)管隊伍監(jiān)管技能和業(yè)務(wù)水平?？茖W(xué)制定了基層監(jiān)管績效評定和“工作經(jīng)費以獎代補(bǔ)”等制度，形成了創(chuàng)先爭優(yōu)的濃厚氛圍。全面建成了27個標(biāo)準(zhǔn)化食品快速檢驗室，完成了4200余批快速檢測，利用“標(biāo)外”執(zhí)法裝備，為2017年全面完成規(guī)范化建設(shè)提供了保障。

2.3 兩組不同時間點VAS評分變化

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和24 個月VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=315.182，P=0.000）；②兩組的VAS 評分有差異（F=7.183，P=0.013）；③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.645，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （±s）

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （±s）

組別n 術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后24個月TR組HP組27 42 6.28±1.57 6.02±1.49 1.03±0.56 2.31±0.72 0.88±0.43 1.10±0.53

2.4 兩組不同時間點Constant-Murley評分變化

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和24 個月Constant-Murley 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的Constant-Murley 評分有差異（F=602.613，P=0.000）；②兩組的Constant-Murley評分有差異（F=13.718，P=0.000）；③兩組的Constant-Murley 評分變化趨勢有差異（F=4.547，P=0.012）。見表4。

表4 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較 （±s）

表4 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較 （±s）

組別n 術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后24個月TR組HP組27 42 41.8±6.9 43.3±7.5 90.0±7.3 83.8±8.7 93.8±6.4 90.3±6.7

2.5 兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)外展角度變化

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和24 個月肩關(guān)節(jié)外展角度比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的肩關(guān)節(jié)外展角度有差異（F=606.382，P=0.000）；②兩組的肩關(guān)節(jié)外展角度有差異（F=14.745，P=0.000）；③兩組的肩關(guān)節(jié)外展角度變化趨勢有差異（F=11.746，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)外展角度比較 [（°），±s]

表5 兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)外展角度比較 [（°），±s]

組別n 術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后24個月TR組HP組27 42 58.3±9.3 61.2±9.1 143.5±15.5 116.3±17.5 145.4±16.2 138.8±17.0

2.6 兩組術(shù)不同時間點喙鎖間隙變化

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和24 個月喙鎖間隙比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的喙鎖間隙有差異（F=235.583，P=0.000）；②兩組的喙鎖間隙有差異（F=10.375，P=0.002）；③兩組的喙鎖間隙變化趨勢有差異（F=3.987，P=0.023）。見表6。

表6 兩組不同時間點喙鎖間隙比較 （mm，±s）

表6 兩組不同時間點喙鎖間隙比較 （mm，±s）

組別n 術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后24個月TR組HP組27 42 18.53±2.05 19.01±2.20 11.73±1.13 12.15±1.26 11.87±1.10 13.25±1.39

2.7 兩組術(shù)后24個月Karlsson分級評定情況

應(yīng)用Karlsson 分級進(jìn)行評定，TR 組A 級20 例，B 級5 例，C 級2 例；HP 組A 級28 例、B 級10 例、C 級4 例。兩組術(shù)后24 個月Karlsson 分級評定比較，經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.639，P=0.523）。

2.8 兩組住院期間總費用情況

TR 組住院期間總費用為（2.64±0.27）萬元，HP 組2 次住院費用為（3.14±0.30）萬元，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.684，P=0.017）。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)位于鎖骨外側(cè)端和肩峰內(nèi)側(cè)部分之間，關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶是水平穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶（包括錐狀韌帶和斜方韌帶）主要負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)的垂直穩(wěn)定[8]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往發(fā)生于肩內(nèi)收時遭受直接暴力撞擊所致[3,9]。 目前， 對Rockwood Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用保守治療，Ⅳ型、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位則采用手術(shù)治療。對Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療目前尚存在爭議，但多傾向于手術(shù)治療[3,10]，尤其對年輕且活動功能要求較高的患者，可以獲得早期穩(wěn)定及更好的解剖位置。美國2014年一項全國性調(diào)查中，約有73%治療過肩鎖關(guān)節(jié)脫位的醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位[11]。

目前臨床應(yīng)用較多且簡易的手術(shù)方式為鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，鋼板遠(yuǎn)端通過鎖骨鉤插入肩峰后側(cè)下方，應(yīng)用杠桿原理來維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。但由于鉤鋼板作為一種剛性固定方式，會限制正常肩鎖關(guān)節(jié)5°～8°的微動，無法恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生理穩(wěn)定性；同時鉤體常會引起肩峰下的活動撞擊及激惹疼痛，需拆除固定裝置后才能緩解。本研究中，有3 例患者因鉤鋼板固定后存在明顯的肩峰撞擊癥狀，嚴(yán)重影響日常生活而拆除內(nèi)固定。

既往有較多文獻(xiàn)報道，使用Endobutton 裝置來固定肩鎖關(guān)節(jié)[12-13]。但是其位于鎖骨上小圓形的紐扣鋼板可引起鎖骨上緣骨侵蝕，易致肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，而TightRope 裝置應(yīng)用相對較大的鈦板放置于鎖骨頂部中央和喙突下方，減少骨侵蝕的發(fā)生，其雙回路固定線可交替牽拉調(diào)節(jié)兩鈦板間距，以避免測量誤差致肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位欠佳；同時連接用的5 號FiberWire 縫線強(qiáng)度大于喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體[14]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在TightRope 固定中最重要的作用是實現(xiàn)對喙突下緣的可視化，定位更加準(zhǔn)確，減少軟組織損傷[15]。并且在關(guān)節(jié)鏡操作過程中，大量的生理鹽水持續(xù)沖洗可帶走關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子，對術(shù)后的快速康復(fù)同樣具有積極的作用。

本研究中，TR 組術(shù)后6 個月VAS 評分低于HP組，Constant-Murley 評分高于HP 組，說明TightRope固定在早期可取得更好的臨床結(jié)果；同時術(shù)后24 個月患者滿意度較高，其近、遠(yuǎn)期療效與國外研究相似[9,16-18]。這種較好的臨床結(jié)果主要得益于TightRope 固定裝置對肩峰下間隙干擾少，且其微動的特點更符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特性。當(dāng)HP 組拆除鉤鋼板后，患者疼痛癥狀與TR 組比較無差異；同時Constant-Murley 評分及肩關(guān)節(jié)外展角度雖然低于TR 組，但是也得到明顯的提高。KIENAST 等[5]對應(yīng)用鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行中、遠(yuǎn)期隨訪，結(jié)果顯示患者術(shù)后Constant-Murley 評分為92.4 分，優(yōu)良率達(dá)89%。雖然大多數(shù)患者存在鉤鋼板術(shù)后疼痛和不適感，但是拆除鋼板后，這些癥狀可得到明顯緩解。因此對于鉤鋼板固定后存在明顯肩峰撞擊癥狀引起日常生活的疼痛及功能障礙時，應(yīng)考慮在喙鎖間隙及肩鎖關(guān)節(jié)疤痕愈合的前提下，盡早拆除鉤鋼板，以獲得癥狀的改善。

患者術(shù)后6 個月的近期隨訪中，2 種固定方式均可有效維持復(fù)位。而術(shù)后24 個月，HP 組拆除鉤鋼板裝置后，可觀察到喙鎖間隙較術(shù)后6 個月增大，且大于TR 組，說明鉤鋼板拆除后出現(xiàn)一定程度的復(fù)位丟失。相關(guān)研究也表明，撕裂的喙鎖韌帶修復(fù)后多為瘢痕愈合，缺乏足夠的韌性與強(qiáng)度，約50%患者無法很好地維持復(fù)位[19-20]；同時取出鉤鋼板后容易再次發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位[21]，但本研究中HP 組未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位病例。

肩鎖關(guān)節(jié)固定后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為固定失效。本研究中，TR 組1 例患者因定位欠佳，出現(xiàn)固定失效；1例患者未按醫(yī)囑要求，在術(shù)后35 d進(jìn)行體育運動，致固定失效。因此TightRope 裝置內(nèi)固定后出現(xiàn)固定失效的患者多為醫(yī)源性或患者自身人為因素引起，而HP 組多因內(nèi)固定裝置本身引起。針對TR 組2 例固定失效的患者，考慮固定位置欠佳引起應(yīng)力集中或暴力致縫線斷裂是引起固定失效的主要因素。因此建議對應(yīng)用TightRope 裝置治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)的患者，應(yīng)充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡對喙突可視化和C 臂透視機(jī)透視的功能，精確定位鉆孔位置[9，15]；同時術(shù)后3 個月內(nèi)嚴(yán)格控制患者的活動負(fù)重水平，以促進(jìn)喙鎖韌帶的愈合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 治療新鮮高分型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的近期療效優(yōu)于鉤鋼板，同時具有無強(qiáng)制性植入物移除的優(yōu)點。鉤鋼板固定患者拆除內(nèi)固定裝置后，其療效可明顯提高。雖然兩種手術(shù)方式都可得到滿意的預(yù)后結(jié)果，但從術(shù)后快速康復(fù)及治療費用等方面仍傾向于TightRope 固定方式。