周 飛 馬德林

河南省駐馬店市魏道德骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 駐馬店 463000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的老年關(guān)節(jié)疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸變性、破壞、丟失，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等，造成膝關(guān)節(jié)周圍股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌及股直肌等肌群功能障礙，如肌力、耐力減弱，肌肉間協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，從而嚴(yán)重影響患者日常生活[1]?，F(xiàn)今，臨床對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案較多，如非甾體抗炎藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，該類療法偏于膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的改善，而往往忽視了股四頭肌功能的康復(fù)，這勢(shì)必會(huì)影響患者整體康復(fù)[2]。鑒于此，本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)強(qiáng)腎通痹湯治療，旨在分析其效果及對(duì)股四頭肌表面肌電信號(hào)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月期間我院接診的96例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為本次研究對(duì)象，采用抽簽法將其分為兩組。對(duì)照組48例患者，男女比例27∶21；年齡41～62歲，平均(50.79±3.85)歲；病程2～8年，平均(4.96±0.74)年。觀察組48例，男女比例25∶23；年齡40～65歲，平均(51.04±3.57)歲；病程3～6年，平均(4.77±0.91)年。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)骨摩擦音、骨摩擦感，X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，年齡>50歲，以膝部酸痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響為主要癥狀。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中骨痹之肝腎兩虛證：關(guān)節(jié)屈伸不利，骨痹日久不愈，腰膝酸軟，畏寒肢冷，陽(yáng)痿遺精，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，且近期未服用其他相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，骨折及腫瘤者，合并嚴(yán)重肝腎功能不全者，對(duì)本研究所用藥物存在禁忌者等。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予雙醋瑞因膠囊治療(生產(chǎn)廠商：TRB Pharma S.A.(阿根廷)；國(guó)藥準(zhǔn)字J20150097；規(guī)格：50 mg/粒)晚餐后口服，起始量為每日1粒，連續(xù)服用3周后加量至每日2粒，再服用3周；對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者加用雙氯芬酸鈉腸溶片(生產(chǎn)廠商：北京諾華制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11021640；規(guī)格：25 mg/片)口服，每次2片，每日1次，疼痛緩解后停藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用強(qiáng)腎通痹湯治療，藥用：淫羊藿 15 g，炒杜仲10 g，巴戟天10 g，川芎10 g，紅花12 g，雞血藤 15 g，蘇木10 g，獨(dú)活10 g，秦艽 10 g，青風(fēng)藤15 g，豬苓9 g，萆薢15 g，薏苡仁 15 g，炙甘草10 g。腎氣虛兼有腰酸乏力者酌加續(xù)斷10 g，鹿角霜9 g；腎陽(yáng)虛而畏寒肢冷、關(guān)節(jié)疼痛者酌加附子6 g，干姜 10 g；痹證遷延日久而氣血不足、面色蒼白、少氣懶言者酌加當(dāng)歸15 g，黃芪20 g，熟地黃10 g。上藥水煎服，取藥汁約 400 mL，每日2次，早晚溫服，兩組均持續(xù)治療6周。

1.5 觀察指標(biāo) ①表面肌電信號(hào)：兩組均于治療前后經(jīng)表面肌電評(píng)估儀進(jìn)行肌電信號(hào)檢測(cè)，囑患者中立坐于測(cè)試椅，將電極置于股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌及股直肌肌腹部位隆起處，盡量與肌纖維平行，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最大伸膝，檢測(cè)各股四頭肌表面肌電信號(hào)，包括積分肌電值(IEMG)、中位頻率(MF)；②采用美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[5]評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分主要從疼痛、功能、肌力等方面來(lái)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 療效判定 依據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[6]結(jié)合HSS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組效果。治愈：臨床癥狀、體征消失，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能，HSS評(píng)分升高幅度>90%；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，HSS評(píng)分升高幅度為70%～89%；有效：臨床癥狀體征減輕，HSS評(píng)分升高幅度為40%～69%；無(wú)效：臨床癥狀體征及膝關(guān)節(jié)功能未見(jiàn)明顯改善，HSS評(píng)分提升幅度<39%。(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 股四頭肌表面肌電信號(hào) 治療后，觀察組股四頭肌IEMG及MF均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 HSS評(píng)分 治療后觀察組患者HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后各股四頭肌表面肌電信號(hào)比較

表2 兩組治療前后HSS評(píng)分比較 (分，

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)，以膝關(guān)節(jié)腫痛、酸脹、積液為臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疾患，該病多發(fā)于老年人群，主要與年齡、創(chuàng)傷、遺傳、內(nèi)分泌等因素密切相關(guān)。有研究認(rèn)為[7]，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生還與股四頭肌功能障礙密切相關(guān)，股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由于股四頭肌功能障礙，股四頭肌肌力、耐力減退，肌間協(xié)調(diào)性差，從而影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重，致使膝骨關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展惡化。因此，改善股四頭肌功能，增強(qiáng)股四頭肌肌力及耐力，提高肌間協(xié)調(diào)性是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治療目標(biāo)。雙醋瑞因膠囊為骨關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞介素-1(IL-1)的首要抑制劑，它能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨生成，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)展，具有止痛、抗炎及退熱等多重作用，能緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，但易產(chǎn)生依賴性和耐藥性，不利于長(zhǎng)期服用[8]。

在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)記載，臨床依據(jù)其癥狀特征將其歸類于“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生有內(nèi)、外因之分，內(nèi)因主要為年老體虛、肝腎不足，肝藏血，其華在爪，在體合筋，筋的生長(zhǎng)賴于肝血的滋養(yǎng)，以維持筋的堅(jiān)韌、剛強(qiáng)之性，使肢體筋脈伸曲自如、強(qiáng)健有力。腎藏精，主骨生髓，骨的生長(zhǎng)發(fā)育賴以腎精的濡養(yǎng)，來(lái)維持骨骼功能，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育。由于年老體虛、肝腎不足，致使筋骨失養(yǎng)、肌肉不榮。加之外因風(fēng)、寒、濕三邪侵襲，注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，致使氣血痹阻，血運(yùn)不暢，津液受阻，導(dǎo)致痰、瘀內(nèi)生，痰阻瘀難行，血瘀痰難化，日久痰淤相互凝結(jié)于關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨，發(fā)為骨痹，故治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通痹化痰為主。強(qiáng)腎通痹湯中以淫羊藿、炒杜仲、巴戟天為君藥，用以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕；以川芎、紅花、雞血藤、蘇木為臣藥，用以活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)；獨(dú)活、秦艽、青風(fēng)藤合用以祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、止疼痛；豬苓、萆薢、薏苡仁合用，以滲濕利水、祛風(fēng)除濕、清除筋骨痰飲；甘草為使，調(diào)和眾藥，諸藥相合，共奏滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀、通痹止痛、祛風(fēng)除濕、滲濕化痰之功效。

股四頭肌是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，股四頭肌功能障礙將直接影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，表面肌電信號(hào)是產(chǎn)生肌肉力的電信號(hào)根源，它是肌肉中很多運(yùn)動(dòng)單元?jiǎng)幼麟娢辉跁r(shí)間和空間上的疊加，主要反映神經(jīng)、肌肉的功能狀態(tài)，是評(píng)價(jià)股四頭肌肌力、耐力及肌間協(xié)調(diào)性的關(guān)鍵指標(biāo)之一，其水平越高提示股四頭肌肌力、耐力及肌間協(xié)調(diào)性越好[9]。IEMG是指在一定時(shí)間內(nèi)肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位放電總量，MF是指骨骼肌收縮過(guò)程中肌纖維放電頻率的中間值，在運(yùn)動(dòng)肌興奮時(shí)，二者明顯升高，與肌力呈正相關(guān)，而運(yùn)動(dòng)肌疲勞時(shí)，二者發(fā)生不同程度的降低，故二者被用于評(píng)價(jià)肌力及肌肉疲勞度[10]。本研究結(jié)果表明，治療后兩組股四頭肌IEMG及MF明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，觀察組HSS評(píng)分及總有效率均高于對(duì)照組，表明強(qiáng)腎通痹湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，強(qiáng)腎通痹湯能有效增強(qiáng)股四頭肌肌力、耐力，調(diào)節(jié)肌間協(xié)調(diào)性，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。分析其原因可能是由于淫羊藿能使股四頭肌內(nèi)線粒體的有氧氧化效率升高，增加肌纖維內(nèi)的肌糖原含量，從而充分補(bǔ)充肌肉的能量來(lái)源，增強(qiáng)肌力[11]。川芎的祛風(fēng)止痛功效能夠緩解股四頭肌的肌肉粘連、拘攣狀態(tài)，減輕肌肉重癥、疼痛等癥狀，而活血祛瘀功效能夠加速股四頭肌血液運(yùn)行，提高肌肉血液供應(yīng)，促進(jìn)肌肉收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，從而增強(qiáng)股四頭肌肌力，提高肌肉耐力[12]。

綜上所述，西藥聯(lián)合強(qiáng)腎通痹湯能明顯提高股四頭肌積分肌電值和中位頻率，增強(qiáng)股四頭肌肌力、耐力，有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。