徐 亮 江磊磊 何 帆

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

慢性失眠癥以持續(xù)入睡困難或睡眠維持困難為主訴，同時(shí)伴有日間功能障礙，病程超過3 個(gè)月[1]。此類患者病程較長，大多伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)一步加重失眠癥狀。因長期或大量使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物加重患者日間障礙，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)及藥物成癮性，停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[2]，故大多數(shù)患者希望尋求更加安全、有效、綠色的物理治療。電針作為目前運(yùn)用廣泛的物理療法，治療慢性失眠有著確切療效，且無明顯副作用[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過形成磁場可輕松穿透顱骨，到達(dá)深部腦組織，引起大腦皮層神經(jīng)元電生理變化。其中低頻rTMS具有抑制皮層興奮的作用，并通過增加睡眠慢波的波幅來增加睡眠深度，提高睡眠質(zhì)量[4]。單獨(dú)使用電針或低頻rTMS治療慢性失眠癥的療效肯定，但二者聯(lián)合使用是否發(fā)揮增效作用目前較少研究。因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用電針及低頻rTMS干預(yù)慢性失眠癥患者，觀察其臨床療效，并與單用電針或低頻rTMS進(jìn)行對照研究，以期優(yōu)化臨床方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 招募2017年1月至2020年11月于江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科、秦淮區(qū)月牙湖衛(wèi)生服務(wù)中心及建鄴區(qū)雙閘衛(wèi)生服務(wù)中心確診的慢性失眠癥患者90例，隨機(jī)分為電針組、低頻rTMS組、電針聯(lián)合低頻rTMS組（聯(lián)合治療組），每組30例。聯(lián)合治療組男8例，女22例；年齡29～68歲，平均年齡（46.67±1.34）歲；病程10～86個(gè)月，平均病程（19.13±12.22）個(gè)月。電針組男10例，女20例；年齡29～65歲，平均年齡（44.23±3.54）歲；病程13～89個(gè) 月，平 均 病程（21.13±11.20）個(gè) 月。低頻rTMS組男9例，女21例；年齡31～69歲，平均年齡（48.34±3.04）歲；病程11～90個(gè)月，平均病程（20.11±10.11）個(gè)月。3組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2020NL-044-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國睡眠醫(yī)學(xué)會《睡眠障礙國際分類第3版》[1]（ICSD-3）中慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲；（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分＞7分；（4）溝通及認(rèn)知功能良好；（5）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性睡眠障礙；（2）有心、腦血管疾病史；（3）酒精或者藥物成癮；（4）顱內(nèi)有金屬植入物；（5）近4周內(nèi)服用過治療鎮(zhèn)靜催眠類或抗焦慮、抑郁類藥物；（6）近4周內(nèi)接受過針刺治療失眠；（7）不適宜電針或rTMS治療的人群，如孕婦、哺乳期婦女等。

2 治療方法

2.1 電針組 取穴：百會、神庭、印堂、神門（雙），定位按照《腧穴名稱與定位》[5]。操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，用一次性無菌針（0.30 mm×40 mm，蘇州天協(xié)針刺器械有限公司）進(jìn)針。百會、神庭、印堂平刺，神門直刺，針刺深度為5～10 mm。待諸穴得氣后，選用低頻脈沖電針治療儀（XS-998B04型低頻脈沖電針治療儀，南京小松醫(yī)療儀器研究所）連接百會、印堂處針柄，予斷續(xù)波，頻率2 Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，連續(xù)刺激30 min后起針。

2.2 低頻rTMS組 定位：右前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC區(qū)）。操作：操作前患者摘除身上的金屬物品，取臥位，放松，測靜息最大運(yùn)動閾值，將“O”字形線圈（經(jīng)顱磁刺激儀由武漢依瑞德公司制造，型號CCY-I）放在右側(cè)DLPFC區(qū)，頭皮與線圈傾斜角度控制在30°～40°之間，強(qiáng)度設(shè)為80%的最大運(yùn)動閾值，刺激頻率設(shè)為1 Hz，串刺激時(shí)間設(shè)為8 s，串間歇時(shí)間設(shè)為3 s，刺激個(gè)數(shù)設(shè)為8個(gè)，重復(fù)次數(shù)設(shè)為102次，總刺激個(gè)數(shù)為1052個(gè)，治療時(shí)間設(shè)為30 min。

2.3 聯(lián)合治療組 予電針聯(lián)合低頻rTMS，操作方法同上。

3組均連續(xù)治療5 d，休息2 d，為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。治療前均給予基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生宣教，如規(guī)律作息等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG） PSG結(jié)果包括睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、睡眠效率和快速動眼（REM）期時(shí)間，分別于治療前和療程結(jié)束后1周內(nèi)對2組患者進(jìn)行PSG（運(yùn)用日本光電便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，型號1518K）。

3.1.2 PSQI評分 PSQI包括睡眠質(zhì)量、睡眠效率、入眠時(shí)間和日間功能等方面?？傇u分范圍為0～21分，評分越高，代表睡眠質(zhì)量越差。分別于治療前和療程結(jié)束后1周內(nèi)對2組患者進(jìn)行PSQI評分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)量資料比較，先行正態(tài)分析，符合正態(tài)和方差齊性的計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對樣本 t 檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組患者治療前后PSG結(jié)果比較 治療前3組患者PSG各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表1。

3.3.2 3組患者治療前后PSQI評分比較 治療前3組患者PSQI各項(xiàng)評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表2。

4 討論

失眠癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇[6]。臨床表現(xiàn)為或因于心神不安，或因于心神失養(yǎng)，而致入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，甚至徹夜不寐等癥。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[7]認(rèn)為：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心?！薄罢{(diào)神”為慢性失眠癥治療的根本。已有大量現(xiàn)代研究表明，針刺能改善患者腦血流量、腦內(nèi)代謝水平，調(diào)節(jié)大腦的多種神經(jīng)遞質(zhì)[8]。rTMS對調(diào)整患者抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)療效明確[8]。同時(shí)，低頻rTMS還可有效地降低血清皮質(zhì)醇水平，抑制大腦皮層過度興奮狀態(tài)[9]。而慢性失眠癥患者常伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，因此考慮用低頻rTMS干預(yù)慢性失眠。

PSG是睡眠障礙性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，可通過定量數(shù)據(jù)分析客觀評價(jià)睡眠效率，因此本研究使用PSG和PSQI評分以評價(jià)各種療法對慢性失眠癥患者的療效。結(jié)果表明：治療后3組患者PSG各指標(biāo)和PSQI評分均較治療前明顯改善，聯(lián)合治療組改善最為明顯，電針在改善睡眠結(jié)構(gòu)方面具有一定優(yōu)勢。電針能雙向調(diào)節(jié)大腦皮層功能投射區(qū)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制或興奮作用，調(diào)節(jié)睡眠－覺醒的生物節(jié)律，低頻rTMS則調(diào)整患者焦慮抑郁狀態(tài)，兩者相結(jié)合可以更好地改善慢性失眠癥患者的臨床癥狀。

本研究尚存在一些不足，如患者數(shù)量有限、缺乏機(jī)制研究、未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)電針對治療慢性失眠癥伴有認(rèn)知功能障礙的患者療效顯著，且能改善此類患者的認(rèn)知功能。下一步擬擴(kuò)大樣本量，深入研究治療機(jī)制，延長觀察期，并側(cè)重觀察電針對認(rèn)知功能障礙的療效，以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。

表1 電針組、低頻rTMS組和聯(lián)合治療組患者PSG各數(shù)據(jù)比較

表2 電針組、低頻rTMS組和聯(lián)合治療組患者PSQI評分比較 單位：分