宋紅偉 李幸雷

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是臨床治療鼻息肉主要方法，但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)一定程度術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，且多見于年齡>60歲患者，進(jìn)而增加其住院時(shí)間及費(fèi)用，影響其生活質(zhì)量[1]。POCD的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與手術(shù)麻醉有直接關(guān)系，老年患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均處于進(jìn)行性衰退狀態(tài)，且多伴有慢性疾病，易出現(xiàn)代謝異常，采取安全有效麻醉方式，平穩(wěn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低POCD風(fēng)險(xiǎn)已成為目前臨床研究的重點(diǎn)課題[2]。丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟烷靜吸復(fù)合麻醉是臨床實(shí)施FESS常用麻醉方式，本研究將我院90例老年(年齡>60歲)鼻息肉患者作為研究對(duì)象，分組比較2種麻醉方式的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床選擇提供有效參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2020年3月我院擬行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)治療的老年(年齡>60歲)鼻息肉患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為全憑靜脈組45例和靜吸復(fù)合組45例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、體征、鼻內(nèi)窺鏡等臨床綜合檢查確診為鼻息肉；均可行FESS治療；術(shù)前認(rèn)知功能正常，即簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分>27分；患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦外傷、腦血管意外病史；存在麻醉、手術(shù)相關(guān)禁忌證；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；視聽、溝通障礙、精神異常；藥物、酒精依賴史；肝腎等重要器官功能障礙；合并呼吸、循環(huán)、免疫、血液系統(tǒng)疾??；合并無法控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病等；惡性腫瘤。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2020059)。

1.2 方法

均行FESS治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min予以持續(xù)吸氧，入室后取平臥位，連接心電圖等監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓等變化；調(diào)試麻醉機(jī)，設(shè)定潮氣量為8～10 mL·kg-1，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg，氧流量為1.5～2.0 L·min-1，呼吸頻率為12次·min-1，吸呼比為1∶2。

1.2.1全憑靜脈組實(shí)施丙泊酚全憑靜脈麻醉：首先予以麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)患者個(gè)體情況依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)4～8 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030511)0.5 mg·kg-1，順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.5～1.0 μg·kg-1；麻醉誘導(dǎo)后穿刺橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓，持續(xù)泵注0.5～1.0 μg·kg-1·min-1硝酸甘油(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216)以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；術(shù)中持續(xù)靜脈注射6～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114)維持麻醉，并根據(jù)患者個(gè)體情況間斷靜脈注射舒芬太尼、咪達(dá)唑侖。

1.2.2靜吸復(fù)合組實(shí)施七氟烷靜吸復(fù)合麻醉：麻醉誘導(dǎo)及誘導(dǎo)后測(cè)壓、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張均同全憑靜脈組，吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)1%～2%，持續(xù)靜脈注射4～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚維持麻醉，并根據(jù)患者個(gè)體情況間斷靜脈注射舒芬太尼、咪達(dá)唑侖。2組均根據(jù)術(shù)中患者機(jī)體循環(huán)情況予以心率控制，血壓升高者適當(dāng)加深麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、插管時(shí)間、停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間。(2)比較2組手術(shù)期間咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等麻醉藥物用量。(3)術(shù)前、切除息肉時(shí)、術(shù)畢血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平。采集患者肘外周靜脈血標(biāo)本，離心分離血漿后采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞，BS-220)以電化學(xué)法測(cè)定去甲腎上腺素水平，以放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇水平。(4)MMSE評(píng)分：評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d認(rèn)知功能，總分0～30分，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好。(5)輕、中度POCD發(fā)生率：以MMSE評(píng)分情況實(shí)施判定，24～27分為輕度POCD，19～23分為中度POCD，<19分為重度POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組各45例，全憑靜脈組年齡61～70歲，BMI：19.1～24.4 kg·m-2，靜吸復(fù)合組年齡61～70歲，BMI：19.7～24.9 kg·m-2，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、麻醉ASA分級(jí)、合并慢性疾病等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 圍術(shù)期情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、插管時(shí)間、停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

2.3 麻醉藥物用量比較

2組手術(shù)期間咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組麻醉藥物用量比較

2.4 血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平比較

術(shù)前2組血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切除息肉時(shí)、術(shù)畢全憑靜脈組血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于靜吸復(fù)合組。見表4。

表4 2組血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平比較

2.5 認(rèn)知功能比較

術(shù)前、術(shù)后7 d 2組MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d、3 d全憑靜脈組MMSE評(píng)分均高于靜吸復(fù)合組。見表5。

表5 2組認(rèn)知功能比較

2.6 輕、中度POCD發(fā)生率比較

全憑靜脈組出現(xiàn)輕度POCD 5例，中度POCD 1例；靜吸復(fù)合組出現(xiàn)輕度POCD 11例，中度POCD 3例；2組均無重度POCD病例，全憑靜脈組輕、中度POCD發(fā)生率為13.33%(6/45)，低于靜吸復(fù)合組31.11%(14/45)(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

FESS可借助高清晰度、多視角內(nèi)窺鏡觀察鼻腔、鼻竇內(nèi)細(xì)微變化，有利于病灶徹底清除，屬微創(chuàng)術(shù)式。但老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)功能退化，對(duì)麻醉藥物較為敏感，POCD風(fēng)險(xiǎn)較高，且常見于術(shù)后1～3 d[3]。在有效滿足手術(shù)麻醉深度的同時(shí)，選擇對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小的麻醉方式是降低POCD發(fā)生率、提高手術(shù)整體效果和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

POCD屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、記憶受損、焦慮等表現(xiàn)，其誘發(fā)因素較多，與患者體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血等多種因素相關(guān)，此外，手術(shù)麻醉也是其重要影響因素之一[4-5]。發(fā)揮認(rèn)知、學(xué)習(xí)、判斷等腦功能的海馬區(qū)膽堿能纖維較為密集，而全身麻醉藥物常作用于該區(qū)域，抑制乙酰膽堿釋放，影響突觸體攝取膽堿，進(jìn)而對(duì)海馬區(qū)功能造成一定損傷，同時(shí)對(duì)多巴胺、γ-氨基丁酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有調(diào)節(jié)作用，可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，使患者認(rèn)知功能減退[6-7]。本研究對(duì)丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟烷靜吸復(fù)合麻醉2種FESS常用麻醉方法進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示，2種麻醉方法在圍術(shù)期情況、麻醉藥物用量方面無明顯差異，但與七氟烷靜吸復(fù)合麻醉比較，丙泊酚全憑靜脈麻醉對(duì)老年鼻息肉患者認(rèn)知功能影響較小，可降低POCD風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能在于吸入麻醉對(duì)膽堿釋放、結(jié)合均有抑制作用，通過調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)釋放發(fā)揮麻醉效果，可進(jìn)一步降低老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)功能，因此POCD風(fēng)險(xiǎn)較高。而丙泊酚全憑靜脈麻醉可減少腦組織對(duì)葡萄糖的利用率，延緩糖代謝，通過維持腦干對(duì)二氧化碳的反應(yīng)使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，確保腦組織氧耗、血供平衡，進(jìn)而減輕對(duì)海馬區(qū)的損傷，降低POCD風(fēng)險(xiǎn)[8]。去甲腎上腺素是反映交感神經(jīng)系統(tǒng)整體興奮性的有效指標(biāo)，皮質(zhì)醇屬應(yīng)激激素，可有效反映傷害性刺激程度[9-10]。本研究結(jié)果中，切除息肉時(shí)、術(shù)畢全憑靜脈組血漿去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于靜吸復(fù)合組，說明與七氟烷靜吸復(fù)合麻醉相比，丙泊酚全憑靜脈麻醉可有效減輕老年鼻息肉患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。由此推測(cè)，丙泊酚全憑靜脈麻醉可通過降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕傷害性刺激對(duì)腦組織功能的影響，進(jìn)而對(duì)患者認(rèn)知功能的保護(hù)發(fā)揮積極作用。

綜上，丙泊酚全憑靜脈麻醉在減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能損傷、降低POCD風(fēng)險(xiǎn)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，在老年鼻息肉患者圍術(shù)期應(yīng)用效果較好，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者個(gè)體情況科學(xué)選擇。