武延朋

腕骨骨折多發(fā)于青壯年，其中72.99%為腕舟骨骨折，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，嚴重影響患者腕關(guān)節(jié)功能及日常生活能力[1]。目前，臨床主要采用內(nèi)固定術(shù)治療腕舟骨骨折，微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)因具有操作簡單、創(chuàng)傷性低、穩(wěn)固性高等優(yōu)勢，越來越受醫(yī)生及患者青睞[2]。但臨床關(guān)于微創(chuàng)加壓螺釘固定的手術(shù)入路方式尚未形成統(tǒng)一標準。由于腕部的供血情況特殊，骨折發(fā)生后易出現(xiàn)骨壞死或骨不連，若治療不當可影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，合理選擇手術(shù)方式對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究將掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定應(yīng)用于我院腕舟骨骨折患者，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2018年11月我院92例腕舟骨骨折患者，采用背側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療的為對照組(n=46例)，采用掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定治療的為觀察組(n=46例)。(1)納入標準：經(jīng)X線及CT檢查確診為腕舟骨骨折；根據(jù)骨折線分型為橫向型；首次腕部骨折；年齡≥18歲；無手術(shù)及麻醉禁忌證；患者知曉本研究，并已簽署同意書。(2)排除標準：合并其它部位骨折者；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病患者；精神疾病患者；妊娠或哺乳期女性；近3周內(nèi)有感染性疾病史者。

1.2 方法

2組均行全麻或臂叢神經(jīng)麻醉，患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，C臂機引導(dǎo)下進行牽引，使腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏至兩個皮質(zhì)環(huán)形影圓心重疊，對照組采用背側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療，于腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)偏橈側(cè)方向切開皮膚，長度8～10 mm，將皮下組織游離，切開拇長伸肌腱、拇短伸肌腱的筋膜，并牽開，隨后將關(guān)節(jié)囊切開，顯露腕舟骨骨折部位，清理術(shù)區(qū)凝血塊，取小巾鉗持夾復(fù)位骨折，C臂機透視下確認復(fù)位達到滿意效果后，沿舟狀骨的軸線，經(jīng)舟狀骨近極向遠極方向鉆入1枚導(dǎo)針，導(dǎo)針盡可能經(jīng)過2個皮質(zhì)環(huán)形影圓心，盡量避免損傷橈動脈、橈神經(jīng)等，C臂機透視下確認導(dǎo)針沿舟狀骨縱軸走形，且在舟狀骨軸線內(nèi)、位于舟狀骨中央，隨后采用中空微型鉆頭沿導(dǎo)針攻絲，選擇合適Acutrak空心無頭加壓螺釘完全擰入骨內(nèi)，加壓固定，確保螺釘尾部埋入骨內(nèi)，確認無異常后清理術(shù)區(qū)，常規(guī)止血、包扎，給予抗生素預(yù)防感染。觀察組采用掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定治療，于舟狀骨結(jié)節(jié)處切開皮膚，長度5～8 mm，將皮下組織游離，至舟狀骨骨折部位，充分顯露腕舟骨骨折部位，清理術(shù)區(qū)凝血塊，取小巾鉗持夾復(fù)位骨折，C臂機透視下確認復(fù)位達到滿意效果后，于舟狀骨結(jié)節(jié)頂端插入套筒，套筒與腕部縱軸和水平軸成45°角，沿舟狀骨的軸線鉆入1枚導(dǎo)針，針尖深入舟狀骨近端骨皮質(zhì)下，后續(xù)操作同對照組。2組術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

(1)2組手術(shù)時間。(2)2組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后住院時間、骨性愈合時間，經(jīng)X線及CT檢查判斷骨性愈合。(3)2組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥(腕舟骨周圍神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合、持續(xù)性腫痛)發(fā)生率。(4)2組術(shù)前、術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，腕關(guān)節(jié)功能采用Mayo評分評定，包括功能狀態(tài)、握力、疼痛程度、活動范圍4個方面，總分范圍0～100分，分值越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好；日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)評定，總分范圍0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組46例，年齡18～48歲，骨折至手術(shù)時間1～6 d；對照組46例，年齡18～46歲，骨折至手術(shù)時間1～6 d；2組年齡、性別、骨折原因、骨折部位、骨折至手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后住院時間、骨性愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.039，P=0.044)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較

2.4 Mayo及ADL評分比較

術(shù)前2組Mayo及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月2組Mayo及ADL評分均較術(shù)前增高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組Mayo及ADL評分比較

2.5 典型病例

女性患者，年齡27歲，X線檢查為右腕舟骨骨折，術(shù)前、術(shù)后3個月、骨性愈合時骨折部位X線片見圖1。

圖1 右腕舟骨X線

3 討論

腕舟骨骨折主要由交通事故、意外跌倒等過程中腕關(guān)節(jié)背伸位支撐導(dǎo)致，以往多采用石膏固定治療，但骨不連發(fā)生率為15%，對于發(fā)生骨折位移的患者，采用石膏固定治療的骨不連發(fā)生率高達約50%[3-4]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療器械的快速發(fā)展，腕舟骨骨折的治療手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)化，尤其是微創(chuàng)加壓螺釘固定的應(yīng)用，大大提高了手術(shù)治療的有效性及安全性[5-6]。何國云等[7]研究指出，微創(chuàng)加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折的療效良好，但不同入路方式的療效存在一定差異。微創(chuàng)加壓螺釘固定的入路方式有背側(cè)及掌側(cè)入路，本研究將2種入路方式的微創(chuàng)加壓螺釘固定分別應(yīng)用于腕舟骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)2種入路手術(shù)的手術(shù)時間無明顯差異，但掌側(cè)入路術(shù)后住院時間、骨性愈合時間明顯短于背側(cè)入路，且掌側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，低于背側(cè)入路的17.39%，與王林飛等[8]、姜葉飛等[9]研究結(jié)果相近。充分證實掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這與掌側(cè)入路能有效減少術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)，利于促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。腕舟骨生理結(jié)構(gòu)較為特殊，表面1/3左右被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無分支血管進入，遠極供血血管主要為經(jīng)橈動脈分支及舟骨結(jié)節(jié)小血管，而近極完全靠腰部入骨血管的分支逆行供血，血液滋養(yǎng)匱乏，采用背側(cè)入路手術(shù)，由近極向

遠極置入導(dǎo)針，易損傷近極血管，影響血液及營養(yǎng)供給，從而影響術(shù)后骨折愈合，而腕舟骨掌側(cè)肌肉豐富，掌側(cè)入路導(dǎo)針自遠極向近極置入，可有效降低近極血管及腕舟骨周圍神經(jīng)損傷風(fēng)險，保護骨折部位血液及營養(yǎng)供給，更有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及促進術(shù)后骨折愈合，從而促進術(shù)后康復(fù)[10-11]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)采用掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定治療，患者術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)功能、日常生活能力恢復(fù)情況更佳，這與掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定能有效降低術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，可減少并發(fā)癥對腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)的影響，從而最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)骨折前結(jié)構(gòu)，有效改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。

綜上，采用掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折患者的療效顯著、安全性高，且能促進患者術(shù)后恢復(fù)，進一步改善預(yù)后效果，具有較高推廣應(yīng)用價值。