譚華威 魏岳松 盛啟奎

鎖骨骨折中72%～80%為中段骨折，遠(yuǎn)端骨折約占15%～30%，在臨床上并不常見(jiàn)，但所致的鎖骨骨折不愈合卻占總數(shù)的一半，主要由于上臂內(nèi)收肩上外側(cè)摔傷或肱骨受外力后傳到肩峰所致[1-2]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折中NeerⅡ、Ⅴ型一般需手術(shù)治療，而伴有喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫則是絕對(duì)的手術(shù)指征，目前治療此類骨折并無(wú)統(tǒng)一術(shù)式。其中鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定較為常用，但由于喙鎖韌帶撕脫，術(shù)后脫鉤、疼痛的發(fā)生率較高，因此減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究重點(diǎn)。鑒于此，本研究旨在探討重建喙鎖韌帶在伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫的鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年2月至2019年10月我院收治的64例伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫的鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)X線檢查確診為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，參照HAN等[3]研究判定為伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫；(2)患者簽署知情同意書；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙；(2)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(3)患肩既往有外傷史或手術(shù)史；(4)伴有肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)脫位；(5)伴有明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

對(duì)照組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定：患者取沙灘椅位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于鎖骨外1/3行6～8 cm弧形切口至肩鎖關(guān)節(jié)處，將鎖骨遠(yuǎn)端骨折處及肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露，剝離周圍組織及骨膜，清理并復(fù)位骨折端，以克氏針固定，將鎖骨鉤鋼板(國(guó)械注準(zhǔn)20163461664，廈門中科興醫(yī)療器械有限公司)塑型后插入肩峰下，將1枚螺釘固定，確認(rèn)鎖骨無(wú)過(guò)度復(fù)位后，將剩余螺釘固定，沖洗止血后常規(guī)縫合。觀察組采用重建喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)聯(lián)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定：手術(shù)體位、麻醉方式、切口選取同對(duì)照組，將骨折端清理、復(fù)位后，用4號(hào)不可吸收縫合線編織同側(cè)闊筋膜10 cm×3 cm，將闊筋膜繞喙突基底部，并在鎖骨骨道交叉通過(guò)后拉緊，并在尾端進(jìn)行縫合固定，在鎖骨遠(yuǎn)端上方置入3～5孔鎖定鋼板，螺釘固定后，沖洗止血并常規(guī)縫合。2組患者術(shù)后均予抗生素治療，患側(cè)用三角巾或肩關(guān)節(jié)固定帶懸吊3周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照吳劍宏等[4]研究評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月療效，顯效：肩關(guān)節(jié)、上肢活動(dòng)功能正常，無(wú)疼痛；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，上肢外展180°以內(nèi)；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。用Constant-murley評(píng)分評(píng)估術(shù)后1個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)功能[5]，包括疼痛評(píng)分(0～15分)，日常生活功能評(píng)分(0～20分)，外展肌力評(píng)分(0～25分)，主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)分(0～40分)，分?jǐn)?shù)越高功能越好。記錄2組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，包括鋼板松動(dòng)、骨折延遲愈合、再發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(內(nèi)固定取出后)、肩峰骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組與對(duì)照組各34例。觀察組患者年齡23～68歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。對(duì)照組患者年齡22～68歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 臨床療效比較

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.476，P=0.011)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較

2.3 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 Constant-murley評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月疼痛、日常生活功能、活動(dòng)度評(píng)分均高于較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2組Constant-murley評(píng)分比較

2.5 并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%(2/34)，均為鎖骨鉤鋼板切割所致肩峰骨折，將鉤鋼板取出懸吊固定8周后，復(fù)查X線骨折愈合；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%(10/34)，其中1例為骨折延遲愈合，1例為鎖骨鉤鋼板松動(dòng)，8例為內(nèi)固定鋼板取出后發(fā)生RockwoodⅡ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.476，P=0.011)。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫屬于不穩(wěn)定性骨折，若保守治療，極易發(fā)生骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等，因此手術(shù)可作為首選的治療方式。由于骨折端位于鎖骨外側(cè)1/3，多數(shù)為體積較小的骨塊，常用的克氏針、喙鎖螺釘?shù)确绞街委熜Ч⒉焕硐耄舆t愈合、植入物周圍骨折等情況時(shí)有發(fā)生[6-7]。鎖骨鉤鋼板是通過(guò)用鋼板將遠(yuǎn)端肩峰與鎖骨近端建立連接，起到杠桿作用，從而起到固定作用，是目前臨床常用的術(shù)式，但由于鎖骨鉤插入部位在肩峰下，會(huì)使肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡受到影響，術(shù)后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8]。另一方面，患者的肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸也會(huì)受到限制，無(wú)法完成與鉤-肩峰的轉(zhuǎn)換，以致肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，還有可能使患者有異物摩擦感，影響治療效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、Constant-murley評(píng)分中疼痛、日常生活功能、主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)分較對(duì)照組高，手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異，骨愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明重建喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)治療伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫的鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)效果顯著，在相同手術(shù)時(shí)間下，能加快術(shù)后骨折愈合，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。喙鎖韌帶位于鎖骨與喙突之間，可維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而重建喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)可使喙鎖韌帶與周圍組織之間的穩(wěn)定性提高，取出內(nèi)固定后仍可通過(guò)重建的喙鎖韌帶發(fā)揮穩(wěn)定作用，從而彌補(bǔ)單純鎖骨鉤鋼板因韌帶形成瘢痕后張力強(qiáng)度下降的缺陷，并通過(guò)用取材方便的闊筋膜進(jìn)行編織后，限制了鎖骨水平、垂直方向的位移，使鋼板負(fù)荷、肩峰處應(yīng)力降低，從而減輕了患者術(shù)后疼痛[10-11]。另外，喙鎖韌帶重建降低鋼板松動(dòng)、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，并且不會(huì)使第二肩關(guān)節(jié)間隙減少，從而減輕患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛[12]。本次研究中，觀察組2例患者發(fā)生肩峰骨折，考慮是由于鉤鋼板引起的肩峰處應(yīng)力較大所致，且患者年齡較大，不排除因骨質(zhì)疏松易發(fā)生切割的原因；對(duì)照組8例患者取出內(nèi)固定后發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位，考慮是由于喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)尚未愈合，未做韌帶重建，以致肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，而發(fā)生脫位。

綜上所述，重建喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)治療伴喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)撕脫的鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)效果良好，在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下，加速術(shù)后骨折愈合，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。