吳偉衡 黃文俊 潘乃梁

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病，據(jù)最新統(tǒng)計，我國年發(fā)病率約為3‰～5‰，發(fā)病人群多見于小兒及老年人[1]。不論小兒或老年人，根治腹股溝疝的唯一方法為手術(shù)治療[2]。目前手術(shù)以傳統(tǒng)無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)為主，在微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟的今天，腹腔鏡疝修補術(shù)正逐漸成為疝修補術(shù)的主流[3]。其中以腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)最為普及。而TAPP手術(shù)的最關(guān)鍵的步驟是腹膜的切開與縫合。大部分腹腔鏡初學(xué)者反映縫合腹膜非常困難及費時，選取一個簡便的縫合方法具有很重要的臨床意義。本研究從學(xué)習(xí)曲線、掌握難度、術(shù)中操作難點及術(shù)后疼痛、腹膜創(chuàng)面大小等方面比較經(jīng)皮腹壁單針道荷包縫合關(guān)閉腹膜法和腹腔內(nèi)連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2015年5月至2018年5月期間收治478例腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)腹膜縫合方法不同分為穿刺組和縫合組，穿刺組采用經(jīng)皮腹壁單針道腹膜縫合法進行縫合，縫合組采用腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。術(shù)中腹膜縫合方法根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣自主選擇。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)診斷為單側(cè)腹股溝疝[4]；(3)采用TAPP方式進行修補。排除標準：(1)復(fù)發(fā)性疝；(2)既往有腹部手術(shù)史；(3)低蛋白血癥或凝血功能異常者。

1.2 手術(shù)方法

穿刺組：采用經(jīng)皮腹壁單針道腹膜縫合法。在插管全麻下行TAPP手術(shù)，術(shù)中腹膜弧形切開后行腹膜前分離，放置補片加強腹股溝管后壁，腹膜切口采用經(jīng)皮腹壁單針道荷包縫合關(guān)閉，方法是于內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm處體表皮膚切開一個2 mm小口，用自制持線穿刺縫合針(實用新型專利號：ZL 2018 2 1260169.0)，帶線經(jīng)皮膚小切口進入腹腔，沿腹膜切緣一側(cè)荷包縫合，到達腹膜切口中部，松脫鉤線，尾線留于腹腔，隨后退針至腹膜前再轉(zhuǎn)向另一側(cè)腹膜緣荷包縫合，到達腹腔之尾線處穿出，鉤針夾持尾線，帶出體表，收緊雙尾線，邊放氣腹邊收尾線，觀察補片放置滿意后，提緊尾線，結(jié)扎，捏提皮膚，使線結(jié)退至腹膜前，結(jié)束手術(shù)前再次氣腹觀察腹膜切口關(guān)閉滿意，縫合后的腹膜創(chuàng)面是圓心型，直徑1～1.5 cm，結(jié)束手術(shù)，見圖1。

圖1 穿刺法縫合腹膜

縫合組：采用腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。麻醉方法及疝修補方法同穿刺組。將帶針縫線自穿刺器帶入，行腹膜切口連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，縫合后創(chuàng)面呈長條狀，10～15 cm。見圖2。

圖2 連續(xù)腹腔內(nèi)縫合法縫合腹膜

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括住院時間、手術(shù)時間、腹膜縫合時間、腹膜傷口長度及腹膜撕裂發(fā)生率；2組患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況，包括切口感染、滲血、中重度疼痛(以NRS評分方式，評分0～2分為輕度疼痛，3分以上為中重度疼痛)、神經(jīng)感覺異常[5]及陰囊積液的發(fā)生率。神經(jīng)感覺異常是指患側(cè)腹股溝區(qū)術(shù)后出現(xiàn)感覺麻木或針刺樣等小神經(jīng)纖維受損的感覺[5]。陰囊積液是指陰囊區(qū)腫脹，超聲明確積液或抽出液體；陰囊積液的發(fā)生率=陰囊積液病例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

穿刺組240例患者最小年齡25歲，最大年齡76歲，采用經(jīng)皮腹壁單針道腹膜縫合法；縫合組238例患者最小年齡24歲,最大年齡80歲,采用腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。2組患者性別、年齡、疝類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較

2組患者住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。穿刺組的手術(shù)時間和腹膜縫合時間都顯著短于縫合組，腹膜創(chuàng)面長度短于縫合組，腹膜撕裂少于縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥比較

2組患者切口感染、局部滲血、中重度疼痛、神經(jīng)感覺異常等近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.056，P=0.813)。見表3。

表3 2組患者短期并發(fā)癥比較

3 討論

在TAPP術(shù)中絕大多數(shù)外科醫(yī)生都是采用腹腔內(nèi)連續(xù)縫合方法關(guān)閉腹膜切口，腹腔內(nèi)縫合腹膜基本功要求高，學(xué)習(xí)曲線較長，且操作難度大、耗時較長，同時縫合后的腹膜創(chuàng)面較大，呈長條狀，術(shù)后導(dǎo)致腸粘連的發(fā)生率較高[6]。疝外科界內(nèi)常用的縫合方法多種多樣，例如腔鏡下縫合，采用吻合器縫合等。如中山六院陳雙教授等采用腹腔置入的改進型腹腔鏡下直針縫合，可以降低手術(shù)難度[7-8]。本科室從小兒疝修補術(shù)體外經(jīng)皮單針行疝囊高位結(jié)扎術(shù)得到啟發(fā)，提出了采用經(jīng)皮單針道腹外、腹內(nèi)聯(lián)合操作方法來縫合腹膜，探討該方法在TAPP疝修補術(shù)腹膜縫合中的應(yīng)用價值。

采用腹腔內(nèi)連續(xù)縫合法縫合腹膜，需要有熟練的腹腔鏡操作技能，需要雙手配合操作。對于腹膜菲薄的患者，采用此方法縫合，容易導(dǎo)致用力不均衡撕破腹膜導(dǎo)致縫合失敗[9]。都敏等[10]提出了鈦釘關(guān)閉腹膜法，能有效節(jié)省手術(shù)時間，但手術(shù)費用明顯增加。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)鈦釘法容易引起腹膜縫合間隙過大，而且固定鈦釘時容易損傷末梢神經(jīng)。舒仕龍等[11]按照陳雙教授改良型直針法進行腹膜縫合，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間能明顯縮短。但腹腔直針法，由于置入腹腔的針長度超過3 cm，操作時方向調(diào)整稍有不慎，則容易撮傷大血管或腸管引起副損傷。本研究使用一種自制的經(jīng)皮穿刺縫合針(實用新型專利號：ZL 2018 2 1260169.0)，具有帶線縫合，又有勾線引出功能，使進出雙尾線均在同一針道，結(jié)扎時不會捆綁腹壁組織，結(jié)扎后的線結(jié)又能順針道回彈至腹膜前，此方法通過腹外、腹內(nèi)聯(lián)合操作，比腹腔內(nèi)縫合更容易被術(shù)者掌握，值得臨床推廣。結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺縫合腹膜用時最短4 min，最長9.2 min，腹腔內(nèi)連續(xù)縫合腹膜用時最短15.9 min，最長25.5 min。由此可見，經(jīng)皮穿刺縫合腹膜的操作更簡便，時間短，容易在實際中應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示穿刺組的腹膜創(chuàng)面小。經(jīng)皮穿刺縫合腹膜后腹膜切口聚攏，創(chuàng)面呈一“圓點狀”。腹腔內(nèi)連續(xù)縫合腹膜后創(chuàng)面呈一“長條形”創(chuàng)面，長度超過10 cm，明顯大于“點狀”創(chuàng)面。莫健文等[12]認為腹膜撕裂是腹腔鏡疝修補術(shù)最常見的問題，腹膜撕裂破口大于5 cm則有可能需要中轉(zhuǎn)開腹。臨床中當遇到腹膜菲薄或腹壁薄弱的患者，縫合腹膜由于左手拉扯腹膜與右側(cè)縫合力度配合不均，容易導(dǎo)致腹膜撕裂。而直針縫合則可以最大限度地解決縫合腹膜時的張力問題，因而撕裂發(fā)生率會低。本研究中穿刺組腹膜撕裂發(fā)生率為2.08%，低于縫合組。另外腹膜創(chuàng)面更小的術(shù)后腹腔腸粘連的概率也會相應(yīng)減少。2組患者術(shù)后短期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因是由于2種方法僅僅在縫合腹膜時存在差異，在分離間隙及處理疝囊上并沒有區(qū)別。

總之，經(jīng)皮腹壁單針道腹膜縫合法在手術(shù)安全的前提下簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，具有臨床推廣意義。