黎開谷

隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展，腦血管疾病已成為危害老年群體的常見疾病之一[1]。腦出血發(fā)病急劇，致殘率和致死率均較高[2]。其中丘腦出血是常見的出血類型，丘腦位置較深，出血后容易破入腦室，出現(xiàn)梗阻性腦積水，丘腦出血預(yù)后較差，死亡率高[3]。近年來，臨床內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，側(cè)腦室引流術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)等治療技術(shù)日趨成熟，微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠最大限度的減少腦組織損傷，降低患者致殘率。我院采用小骨窗開顱與神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性丘腦出血80例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1月至2020年1月選取在我院神經(jīng)外科住院治療的老年性丘腦出血患者80例，患者入院后，術(shù)前向家屬介紹小骨窗開顱與神經(jīng)內(nèi)鏡2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及替代補(bǔ)救措施，根據(jù)家屬意愿，將其分為手術(shù)組和內(nèi)鏡組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在意識(shí)障礙、失語、肢體感覺障礙及偏癱，伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀；(2)進(jìn)行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查，出血量均在20～50 mL。出血部位在丘腦，部分患者伴有血液破入腦室[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合丘腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡55～80歲；(3)患者既往均有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：形成腦疝，患者血壓、心率等不穩(wěn)定，或伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、惡性腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管畸形等。

1.2 方法

患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予止血、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療措施，若患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，給予抗感染、化痰等對(duì)癥治療。

內(nèi)鏡組患者：根據(jù)影像學(xué)檢查，選擇血腫長軸在腦表面的投影位置，作為穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)選擇時(shí)，要避開腦功能區(qū)域和大血管。全身麻醉后，以穿刺點(diǎn)位置為中心，設(shè)計(jì)馬蹄形皮瓣，常規(guī)開顱，剪開硬膜呈“十”字。在穿刺點(diǎn)位置，將腦穿刺針緩慢刺入，當(dāng)腦穿刺針尖觸及血腫后，拔出穿刺針，并對(duì)穿刺道電凝止血，進(jìn)一步擴(kuò)大皮質(zhì)切口，沿穿刺道置入工作通道，依次置入內(nèi)鏡、吸引器，清除血腫；內(nèi)鏡在血腫腔內(nèi)改變角度，反復(fù)抽吸、沖洗，并清除腦室內(nèi)的血腫。當(dāng)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)時(shí)，吸引器前端固定出血點(diǎn)，電凝出血點(diǎn)。止血完全后，采用止血紗布貼于創(chuàng)面。經(jīng)內(nèi)鏡治療后，2例患者術(shù)后發(fā)生再次出血，采用引流管輸入尿激酶等治療措施。27例患者遺留不同程度的殘疾、12例患者術(shù)后恢復(fù)良好、1例患者死亡。

手術(shù)組：全身麻醉，在距離血腫距離最近位置，行弧形切口。分離皮下組織，銑開約3 cm×3 cm的小骨窗，剪開硬膜。腦穿刺針刺入血腫，接負(fù)壓吸引器抽吸血腫，然后在顯微鏡下，進(jìn)一步分離腦皮質(zhì)，到達(dá)血腫腔，徹底清除血腫，并電凝止血。經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后再次出血6例，其中2例死亡，其余4例采用引流管輸入尿激酶等治療措施。經(jīng)治療，32例患者遺留不同程度的殘疾，6例恢復(fù)良好，2例患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、并發(fā)癥(再次出血、顱內(nèi)感染、肺部感染)及預(yù)后情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：出院患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale, GOS)對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用門診復(fù)查或電話隨訪的方式，評(píng)定患者預(yù)后，包括功能獨(dú)立，殘疾程度及植物生存狀態(tài)。GOS 5分為恢復(fù)良好；GOS 4分為中度殘疾；GOS 3分為重度殘疾；GOS 2分為植物生存，患者部分大腦功能和腦干功能部分或全部保留，自我意識(shí)喪失，缺乏對(duì)外界的認(rèn)知反應(yīng)，保留睡眠和覺醒周期，心跳、自主呼吸功能正常；GOS 1分為患者死亡[5]。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/總出血量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)組患者40例，年齡55～80歲，出血量20～50 mL，血腫破入腦室患者14例，合并腦水腫患者26例。內(nèi)鏡組患者40例，年齡55～78歲，出血量為22～50 mL，血腫破入腦室患者15例，合并腦水腫患者27例。2組患者性別、年齡、出血量、發(fā)病時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale, GCS)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及血腫清除率比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率比較，內(nèi)鏡組均優(yōu)于手術(shù)開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及血腫清除率比較

2.3 預(yù)后比較

對(duì)2組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，手術(shù)組重度殘疾率高于內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組死亡率、恢復(fù)良好率、中度殘疾率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者預(yù)后的比較 [例(%)]

2.4 并發(fā)癥情況比較

手術(shù)組再次出血6例，顱內(nèi)感染6例，肺部感染12例；內(nèi)鏡組再次出血2例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染5例。2組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.333，P<0.001)。

3 討論

丘腦出血是臨床上腦血管疾病常見類型之一，是由于丘腦膝狀動(dòng)脈或下丘腦穿動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致的[6]。出血后血腫壓迫周圍腦組織，出現(xiàn)意識(shí)障礙、感覺障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等臨床癥狀，當(dāng)出血量大時(shí)，出現(xiàn)高顱壓，形成腦疝，常危及患者生命，丘腦出血具有較高致殘率和高死亡率，臨床花費(fèi)也較高，對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[7]。此外，老年群體?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受性差，當(dāng)發(fā)生丘腦出血時(shí)，常采用保守治療，臨床預(yù)后差，死亡率較高[8]。近幾年，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為治療腦血管疾病的常用手術(shù)方法[9]。

有研究顯示，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，內(nèi)鏡手術(shù)可以有效清除腦內(nèi)血腫，改善高血壓腦出血患者的預(yù)后[10]。本研究顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，內(nèi)鏡組優(yōu)于手術(shù)開顱組，內(nèi)鏡組血腫清除率高于手術(shù)開顱組。開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中牽拉腦組織，出現(xiàn)腦組織損傷、水腫，術(shù)后缺血發(fā)生率高，尤其老年群體常合并有基礎(chǔ)疾病，免疫力下降，并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的因素，內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于手術(shù)組。內(nèi)鏡光源充足、視野廣，鏡下能夠清晰觀察血腫腔可有效降低血腫殘留，最大限度的減少腦組織的損傷[12]。常規(guī)開顱手術(shù)在清除血腫時(shí)，常由于視野暴露不清，容易造成血腫殘留，或損傷正常腦組織[13]。本結(jié)果顯示，開顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后均能改善丘腦出血的預(yù)后，但是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有損傷較小、手術(shù)時(shí)間短及血腫殘留率低等優(yōu)點(diǎn)。2組預(yù)后比較，內(nèi)鏡組優(yōu)于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡組再出血發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率及肺部感染率均低于手術(shù)組，進(jìn)一步表明神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血具有更好的療效。

臨床研究顯示丘腦出血量在20～30 mL時(shí)，選擇保守治療，患者常存在意識(shí)障礙及嚴(yán)重偏癱，甚至誘發(fā)遲發(fā)性腦積水而死亡[14]。本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血，患者預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)組。早期進(jìn)行手術(shù)治療能夠有效清除血腫，減少對(duì)周圍腦組織的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，有利于患者后期意識(shí)的恢復(fù)，故神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是較為有效的方法，值得進(jìn)一步推廣。