李 喆， 高方博， 吳艷艷 譯， 祁興順 審校

1 沈陽(yáng)藥科大學(xué) 研究生院， 沈陽(yáng) 110016； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840；3 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 錦州 121001

世界衛(wèi)生組織于2020年3月11日宣布新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情全球大流行，截至2020年7月中旬，全球COVID-19的確診病例已超過1400萬(wàn)例，其中近60萬(wàn)例死亡。COVID-19的中位潛伏期為4 d，主要影響呼吸系統(tǒng)，常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難。入院時(shí)，半數(shù)以上患者的胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣影，80%以上患者淋巴細(xì)胞減少。14%～76%的COVID-19患者存在肝功能異常，但常無(wú)癥狀，肝臟生化指標(biāo)升高主要表現(xiàn)為ALT、AST、GGT水平升高,膽紅素水平略升高,ALP水平一般正常。

考慮到COVID-19大流行對(duì)肝病患者管理的影響，世界胃腸病組織(WGO)的肝臟病學(xué)特別興趣組制定了本部指導(dǎo)意見，旨在總結(jié)COVID-19大流行期間肝病患者的評(píng)估和管理。本文對(duì)該指導(dǎo)意見的推薦意見作一摘譯。

1 疑似合并肝膽疾病的COVID-19患者分步診治策略

1.1 確定病因 (1)COVID-19病毒感染直接引起；(2)COVID-19并發(fā)癥或治療引起的，如膿毒血癥、缺氧性肝損害和/或機(jī)械通氣并發(fā)癥、藥物相關(guān)肝損傷(如抗生素或試驗(yàn)藥物治療相關(guān)肝損傷)；(3)既往存在的未被診斷的肝病，如HAV感染、HBV感染、HCV感染、HEV感染、代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)、酒精相關(guān)性肝病、自身免疫性肝炎(AIH)、其他原因；(4)合并疾病，如膽總管梗阻(如膽石癥)、肝膽惡性腫瘤、腹水、血栓形成(Budd-Chiari綜合征、門靜脈血栓形成)、非肝病導(dǎo)致的肝功能異常。

1.2 是否需要進(jìn)一步評(píng)估或緊急干預(yù)

1.2.1 原則上，保守治療 (1)無(wú)創(chuàng)操作；(2)推遲進(jìn)一步影像學(xué)檢查，必要時(shí)使用床旁超聲檢查。

1.2.2 以下情況可能會(huì)影響患者的結(jié)局或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥，需進(jìn)一步評(píng)估或緊急干預(yù) (1)需行腹腔穿刺以明確腹水的來(lái)源(失代償期肝硬化或惡性腫瘤)并排除感染的可能；(2)需行超聲檢查以明確膽總管梗阻的原因(結(jié)石或腫瘤)；(3)需行肝活檢以診斷AIH。若不行肝活檢，是否可以實(shí)施治療？(4)需行上消化道內(nèi)鏡檢查以診治上消化道出血。

2 COVID-19患者的肝臟檢查結(jié)果解讀(表1)

表1 COVID-19患者的肝臟檢查結(jié)果解讀

3 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間肝病患者診治的總體推薦

(1)COVID-19大流行期間，不推薦常規(guī)門診檢測(cè)肝生化指標(biāo)。

(2)對(duì)于ALT或AST升高患者來(lái)說，需排除病毒性肝炎。這在發(fā)展中國(guó)家可能是特別重要的，因?yàn)榛颊呖赡軓奈唇邮苓^病毒性肝炎相關(guān)檢測(cè)。

(3)排除其他病因的常規(guī)檢查應(yīng)考慮當(dāng)?shù)厍闆r和可及性。

(4)除非常規(guī)影像學(xué)檢查會(huì)影響患者的管理，否則不建議行常規(guī)影像學(xué)檢查。

4 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者管理的推薦

(1)新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是否更容易引起慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者肝損害、慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者罹患重型COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)是否更高，目前尚不清楚。然而，肝硬化患者的預(yù)后更差，包括發(fā)生急性肝臟失代償事件和ACLF。

(2)在低收入國(guó)家或地區(qū)，COVID-19的評(píng)估應(yīng)包括血清AST、ALT檢查；如果血生化指標(biāo)升高，需檢測(cè)患者HBsAg和抗HCV抗體(若為陽(yáng)性，檢查HCV RNA)。

(3)慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎患者應(yīng)予以抗病毒治療，尤其是存在晚期肝病征象的患者。

(4)COVID-19患者不應(yīng)停用抗HBV或HCV的藥物。

(5)提供療程為90 d而非30 d的口服抗HBV藥物；若已啟動(dòng)抗丙型肝炎治療，應(yīng)完成全程的直接抗病毒藥物給藥方案。

(6)除非臨床疑診，COVID-19患病期間需避免可能使其他人染病的操作(如肝臟超聲或其他高級(jí)別影像學(xué)檢查)。

5 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間MAFLD管理的推薦

(1)COVID-19危機(jī)期間及危機(jī)后，篩查和監(jiān)測(cè)代謝性疾病綜合征患者、明確MAFLD的分期與程度是重要的。

(2)MAFLD患者有許多危險(xiǎn)因素(如肥胖、糖尿病)，它們會(huì)增加MAFLD合并呼吸道疾病(如COVID-19)患者的病死率。

(3)與非MAFLD患者相比，MAFLD患者的呼吸道疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高。

(4)鼓勵(lì)MAFLD患者調(diào)整生活方式，重點(diǎn)在于消除預(yù)示COVID-19患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(如肥胖)。

6 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間自身免疫性肝病治療的推薦

(1)COVID-19大流行期間，若條件允許，應(yīng)對(duì)病情穩(wěn)定的AIH患者進(jìn)行電話咨詢或遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪。

(2)AIH患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)優(yōu)先檢測(cè)SARS-CoV-2。

(3)對(duì)病情穩(wěn)定的AIH患者來(lái)說，不建議減少免疫抑制治療以嘗試降低COVID-19的感染風(fēng)險(xiǎn)。

(4)若COVID-19患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，可考慮減少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的劑量。

(5)COVID-19大流行期間，患者首次出現(xiàn)AIH相關(guān)癥狀時(shí)，盡量避免肝活檢，推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。

(6)若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的AIH患者罹患COVID-19，應(yīng)避免大劑量潑尼松治療，可能需要予以應(yīng)激劑量治療。

7 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間慢性肝病和酒精性肝病患者管理的推薦

(1)對(duì)于病情穩(wěn)定的代償期肝病患者來(lái)說，應(yīng)推遲門診就診和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能通過電話咨詢或遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪。

(2)在低收入國(guó)家，患者可能無(wú)法接受電話咨詢或遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪，可通過門診就診區(qū)分代償期與失代償期肝病。

(3)在高收入國(guó)家，門診就診應(yīng)限于終末期肝病模型(MELD)評(píng)分高的患者。

(4)若失代償期肝硬化并發(fā)癥管理(如腹水管理)需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，可行抽血檢查和臨床評(píng)估，但應(yīng)盡可能減少檢查次數(shù)。

(5)遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪應(yīng)密切關(guān)注酒精使用障礙患者。

(6)通過郵件發(fā)送常規(guī)處方并擴(kuò)展治療療程。

(7)建議所有肝病患者接種肺炎球菌和流感疫苗。

(8)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的重癥酒精性肝炎患者，應(yīng)予以個(gè)體化的治療方案及隨訪安排。若條件允許，建議患者住院治療。

(9)肝臟活檢應(yīng)只限于必要情況，以明確診斷。

(10)應(yīng)盡可能縮短住院時(shí)間，最好安排在單人間：關(guān)門、開窗，僅限醫(yī)護(hù)人員出入。

(11)若慢性肝病患者發(fā)生急性失代償期事件或ACLF，應(yīng)檢測(cè)SARS-CoV-2。

8 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間實(shí)施操作的推薦

(1)除非存在高危靜脈曲張或膽管炎等絕對(duì)適應(yīng)證，否則不建議慢性肝病患者行內(nèi)鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等介入性操作。

(2)對(duì)于病情穩(wěn)定的肝硬化患者，單純篩查食管胃靜脈曲張需做重新安排。

(3)應(yīng)始終佩戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)用品(PPE)進(jìn)行內(nèi)鏡操作。PPE的正確使用方法參閱最近發(fā)表的WGO指南。

(4)確保對(duì)設(shè)備和內(nèi)窺鏡室進(jìn)行適當(dāng)消毒、最大程度地減少候診區(qū)和康復(fù)區(qū)的暴露風(fēng)險(xiǎn)、并安排訓(xùn)練有素的人員對(duì)入院患者進(jìn)行分診是非常重要的，以確?；颊甙踩?/p>

(5)內(nèi)鏡操作前，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮對(duì)所有進(jìn)行內(nèi)鏡操作的患者快速篩查COVID-19。

(6)資源匱乏的情況下，內(nèi)鏡操作前可通過逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)常規(guī)檢測(cè)SARS-CoV-2病毒核酸，以降低成本。

(7)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)僅限于難治性靜脈曲張出血的致死性病例。

9 WGO關(guān)于COVID-19臨床試驗(yàn)藥物的推薦

(1)目前尚無(wú)關(guān)于COVID-19的治療推薦；雖然許多藥物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但尚無(wú)藥物獲批用于COVID-19的治療。

(2)專家應(yīng)全面評(píng)估不斷更新的治療數(shù)據(jù)，并考慮藥物的療效、安全性、當(dāng)?shù)乜杉靶院拓?fù)擔(dān)能力等問題。

(3)目前已報(bào)道了支持雷米西韋、法比拉韋和地塞米松的有利數(shù)據(jù)。

(4)肝生化檢查異常不應(yīng)成為COVID-19試驗(yàn)性治療禁忌證。

10 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間肝細(xì)胞癌篩查和治療的推薦

(1)對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，建議將肝細(xì)胞癌常規(guī)檢測(cè)推遲2～3個(gè)月。

(2)所有接受肝細(xì)胞癌診療評(píng)估的患者，一定先篩查COVID-19。

(3)COVID-19大流行期間，建議將傳染病專家和肺病專家納入肝癌多學(xué)科小組。

(4)對(duì)于合并COVID-19的患者來(lái)說，若腫瘤倍增速度緩慢，可暫緩啟動(dòng)肝癌治療。

(5)多數(shù)情況下，建議考慮當(dāng)?shù)厍闆r采用非手術(shù)治療方法。在中低收入國(guó)家且無(wú)其他選擇的情況下，可選擇經(jīng)皮無(wú)水酒精注射治療。

(6)推薦優(yōu)選口服酪氨酸激酶抑制劑，以避免輸液相關(guān)的醫(yī)院感染。

(7)可能的話，最好推遲肝移植至COVID-19患者康復(fù)。

11 WGO關(guān)于COVID-19大流行期間肝移植的建議

(1)肝移植應(yīng)限于短期預(yù)后較差的患者，如MELD評(píng)分高、急性肝衰竭或符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者。

(2)在以活體肝移植為主的地區(qū)，可以考慮對(duì)MELD評(píng)分高和急性肝衰竭的患者行活體肝移植。當(dāng)這些地區(qū)重新開放時(shí)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估活體肝移植的可及性。

(3)推薦器官捐獻(xiàn)者檢測(cè)SARS-CoV-2，陽(yáng)性者不適合捐贈(zèng)器官。

(4)肝移植受者應(yīng)行快速PCR檢測(cè)SARS-CoV-2；若發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，肝移植應(yīng)推遲至SARS-CoV-2感染康復(fù)后。

(5)不應(yīng)更改肝移植后免疫抑制治療方案。然而，對(duì)于COVID-19患者來(lái)說，應(yīng)考慮降低移植后免疫抑制水平。