劉小璇，葉珊，趙海燕，李小剛

國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)提出住院醫(yī)師的能力和勝任力的培養(yǎng)更加重要，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)于2013年提出并大力推廣分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)[1]，2015年又提出了神經(jīng)科階段性培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，為完善我國神經(jīng)科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系提供了良好的參考[2]。近3年來，為了適應(yīng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革的轉(zhuǎn)變[3]，我院住院醫(yī)師在培訓(xùn)體系實(shí)現(xiàn)了“三軌合一”的調(diào)整，八年制及碩士研究生、住院醫(yī)師和規(guī)培生納入同一班級(jí)中進(jìn)行學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。但是，由于不同生源之間原有的知識(shí)儲(chǔ)備和技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)不同，如何在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也是勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)和評(píng)價(jià)體系的重要目標(biāo)。因此，我院重點(diǎn)改進(jìn)了住院醫(yī)師培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)：包括從學(xué)生為導(dǎo)向的個(gè)體化培訓(xùn)入手[4]，建立多模式的疑難病例討論[5]，立體的器官系統(tǒng)為中心的課程設(shè)計(jì)[6]，并取得了一定的成績。本研究通過對(duì)正在進(jìn)行和已完成神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的醫(yī)師進(jìn)行問卷和訪談結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查，以期對(duì)目前神經(jīng)內(nèi)科的系統(tǒng)模式培訓(xùn)效果進(jìn)行反饋，進(jìn)一步改進(jìn)和完善培訓(xùn)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016-2020年在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成或正在參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的研究生、規(guī)范化培訓(xùn)的基地學(xué)生和住院醫(yī)師為研究對(duì)象。

1.2 勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式 根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培考核和研究生階段考核的目標(biāo)和要求，重新編輯和整理神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)體系，疾病分成六大類疾病，分別為腦血管病、脊髓病、周圍神經(jīng)病、感染免疫性疾病、遺傳變性病、癲癇。按照每種疾病開展專門培訓(xùn)，包括詢問病史、?？撇轶w、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)解剖、歸納臨床診治要點(diǎn)，以及神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)操作的學(xué)習(xí)等。培訓(xùn)過后，每種疾病按學(xué)生達(dá)到的不同階段水平最終細(xì)分為5個(gè)水平、18個(gè)維度。除評(píng)價(jià)學(xué)生的知識(shí)水平、臨床技能外，還包括職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧和應(yīng)變能力等。評(píng)價(jià)未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)其薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)和個(gè)性化強(qiáng)化培訓(xùn)，螺旋化階梯式學(xué)習(xí)，直到達(dá)標(biāo)為止。

1.3 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)量表的制訂參考列斯特評(píng)估量表[7]、臨床畢業(yè)生崗位勝任力評(píng)價(jià)量表[8-9]，并咨詢我科高年資具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師的意見進(jìn)行修正。依據(jù)臨床勝任力的培訓(xùn)要求，量表分為神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)和技能評(píng)價(jià)及人文相關(guān)內(nèi)容的評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)量表的基礎(chǔ)上，同時(shí)采取一對(duì)一訪談的形式，對(duì)各級(jí)住院醫(yī)師對(duì)目前培訓(xùn)體系提出的意見和建議進(jìn)行歸納整理。

1.3.1 神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)和技能的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)內(nèi)容：①滿意度調(diào)查包括對(duì)改進(jìn)的培訓(xùn)方式的整體滿意度水平，獲益較大的帶教方式和最不滿意的帶教方式；②知識(shí)獲取形式和內(nèi)容評(píng)價(jià)包括需要補(bǔ)充的培訓(xùn)內(nèi)容，臨床知識(shí)體系提升需要和其他需要補(bǔ)充的培訓(xùn)內(nèi)容；③臨床技能評(píng)價(jià)包括需要增加的技能操作；④基于問題的自我學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià)包括提升自我學(xué)習(xí)能力的主要方面和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)獲取的主要途徑（表1）。除整體評(píng)價(jià)外，還按住院醫(yī)師的來源不同分為八年制及碩士研究生組和規(guī)培生組，比較兩者對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)異同。

1.3.2 人文相關(guān)內(nèi)容的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)內(nèi)容：①職業(yè)素養(yǎng)包括職業(yè)信念、責(zé)任心和職業(yè)操守相關(guān)的內(nèi)容；②工作適應(yīng)能力包括抗壓能力、應(yīng)變能力和法律意識(shí)等；③醫(yī)患溝通技巧包括個(gè)體化對(duì)待患者、傾聽和理解患者、知情同意書的訪談技巧等。人文相關(guān)的培訓(xùn)滲透在日常工作的各個(gè)方面，并通過基于問題的自我學(xué)習(xí)進(jìn)行病例討論和溶栓綠色通道培訓(xùn)等形式加以強(qiáng)化（表2）。住院醫(yī)師在人文相關(guān)評(píng)價(jià)中分為很大提升、一般提升和無變化三個(gè)程度分析比較結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如卡方格中的預(yù)期值＜5時(shí)，則采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)和技能的評(píng)價(jià)結(jié)果[單位：例（%）]

表1（續(xù)）

表2 人文相關(guān)內(nèi)容的評(píng)價(jià)結(jié)果[單位：例（%）]

2 結(jié)果

共40名醫(yī)師參與調(diào)查問卷，收回40張，回收率和有效率均為100%。40名醫(yī)師中八年制及碩士研究生28名，規(guī)培生12名。

2.1 神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)和技能的評(píng)價(jià)結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)和技能總體均有所提升（表1）。

（1）滿意度調(diào)查：總體滿意度為85%。其中獲益最大的帶教方式是“學(xué)生為主體”的病例導(dǎo)入學(xué)習(xí)（90%），其次是針對(duì)臨床問題的小講課（70%），而傳統(tǒng)的理論授課、疑難病例討論和科巡診，滿意度相對(duì)較低。最不滿意的帶教方式是“教師教學(xué)意識(shí)薄弱，忙于工作，無暇講解”（75%），其次是“學(xué)生為廉價(jià)勞動(dòng)力，重復(fù)性工作太多”（62.5%）。

（2）知識(shí)獲取形式和內(nèi)容評(píng)價(jià)：住院醫(yī)師希望培訓(xùn)的內(nèi)容包括神經(jīng)影像學(xué)（82.5%），心電圖和胸片等內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)（70%）、肌電圖和腦電圖（65%）。最需要提升的三種疾病分別為遺傳變性?。?5%）、癲癇（50%）和腦血管?。?5%）。其中規(guī)培生更多希望掌握常見疾病的診斷和處理，如腦血管病、癲癇；八年制及碩士研究生則把培訓(xùn)的需求放在查漏補(bǔ)缺方面，特別是教科書里很少提及的罕見疾病，如遺傳變性病的學(xué)習(xí)和進(jìn)一步提高。其他需要補(bǔ)充的培訓(xùn)內(nèi)容包括科研訓(xùn)練和論文撰寫（70%）和醫(yī)學(xué)常用英語的交流（55%）等。

（3）臨床技能評(píng)價(jià)：臨床技能方面學(xué)生最想提高的三項(xiàng)技能為病史采集和病例分析（70%）、神經(jīng)系統(tǒng)查體（55%）和影像學(xué)閱片（55%）。

（4）基于問題的自我學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)：基于問題的自我學(xué)習(xí)對(duì)于學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力提升主要體現(xiàn)在快速總結(jié)和歸納知識(shí)的能力（67.5%）和臨床思維訓(xùn)練（52.5%）方面。最受學(xué)生歡迎的方法是文獻(xiàn)查閱和臨床科研方面的訓(xùn)練，通過調(diào)查，學(xué)生目前最主要的查閱文獻(xiàn)的方式是PubMed（65%）和中國知網(wǎng)或萬方數(shù)據(jù)庫（62.5%）。

2.2 人文相關(guān)內(nèi)容的評(píng)價(jià)結(jié)果 人文相關(guān)內(nèi)容總體均有所提升（表2）。職業(yè)素養(yǎng)有很大提升的方面包括同情心和愛傷觀念（75%）、職業(yè)熱愛和自豪感（65%）、具有保護(hù)并促進(jìn)個(gè)體和人群健康的責(zé)任意識(shí)（62.5%）；工作適應(yīng)能力包括抗壓能力（70%）、依法行醫(yī)的自我保護(hù)意識(shí)（62.5%）；醫(yī)患溝通技巧包括有技巧的獲得知情同意書（80%），積極預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾（75%），妥善對(duì)待倫理問題（70%），以及個(gè)性化的對(duì)待患者（65%）。

3 討論

近5年來，我院調(diào)整了神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)以神經(jīng)病學(xué)專家為目標(biāo)的知識(shí)與技能的培養(yǎng)，還強(qiáng)調(diào)包括職業(yè)精神、抗壓能力、交流合作等非專業(yè)能力的培養(yǎng)[10-11]。為確保培訓(xùn)效果，我們做了本次的調(diào)查評(píng)估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師對(duì)課程改革整體滿意度較高，其中最受歡迎的帶教方式是“學(xué)生為主體”的病例導(dǎo)入學(xué)習(xí)，這充分說明這種教學(xué)手段已日趨成熟，在教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)以“學(xué)”為主，“教”為輔，將復(fù)雜的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有效整合多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維和解決實(shí)際問題的能力，真正達(dá)到提升崗位勝任力的教學(xué)目標(biāo)。而住院醫(yī)師不滿意的帶教方式是臨床醫(yī)師帶教意識(shí)薄弱和住院醫(yī)師重復(fù)性工作多。這一方面反映綜合醫(yī)院醫(yī)師臨床、教學(xué)及科研任務(wù)繁重，導(dǎo)致某些醫(yī)師無暇顧及教學(xué)水平的提升，另外，教學(xué)醫(yī)院須加強(qiáng)對(duì)教學(xué)工作的激勵(lì)。針對(duì)此現(xiàn)象，我院住院醫(yī)師培訓(xùn)引入導(dǎo)師制培養(yǎng)模式[12]，以加強(qiáng)和保障住院醫(yī)師盡快達(dá)標(biāo)。

在本次教學(xué)改革中，我們將神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)構(gòu)建更加細(xì)化，并且分階段、分任務(wù)逐步制訂目標(biāo)，以適應(yīng)現(xiàn)階段住院醫(yī)師的培養(yǎng)需要。本次評(píng)價(jià)和訪談結(jié)果顯示，住院醫(yī)師希望培訓(xùn)的內(nèi)容包括神經(jīng)影像學(xué)、肌電圖和腦電圖等。神經(jīng)影像學(xué)和肌電圖、腦電圖相對(duì)比較專業(yè)，在本科階段的教學(xué)安排中，沒有專門的教學(xué)單元進(jìn)行講解，考慮到目前“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)改革的發(fā)展趨勢(shì)[13-14]，將神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理的培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合在系統(tǒng)疾病中，取得了良好的效果。

通過調(diào)查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，最受住院醫(yī)師歡迎的培訓(xùn)是文獻(xiàn)查閱和臨床科研方面的訓(xùn)練，最主要的查閱文獻(xiàn)的方式是PubMed和中國知網(wǎng)，UpToDate尚待進(jìn)一步普及。其中規(guī)培生更多希望掌握常見疾病的診斷和處理，特別是指南的學(xué)習(xí)和更新。研究生則把培訓(xùn)的需求放在查漏補(bǔ)缺方面，如教科書里很少提及的罕見疾病。這反映了兩種來源的住院醫(yī)師原有的知識(shí)儲(chǔ)備和畢業(yè)后的就職需要不同，將兩者共同培養(yǎng)，有助于相互之間的教學(xué)相長，也有助于班主任和培訓(xùn)教師根據(jù)個(gè)體調(diào)整培訓(xùn)方案，最終達(dá)到共同學(xué)習(xí)、共同提高的目的。

基于勝任力的教學(xué)改革還有很大一部分內(nèi)容是非專業(yè)能力的提升，這些能力在美國住院醫(yī)師評(píng)價(jià)體系中屬于核心能力，這與專業(yè)能力在評(píng)價(jià)和考核中擁有同等重要的地位[15]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師提升了職業(yè)自信和醫(yī)患溝通能力，這與日常工作中帶教老師的言傳身教分不開。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育中，首先要幫助住院醫(yī)師完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的思想觀念的轉(zhuǎn)變，幫助他們樹立強(qiáng)大的自信和獨(dú)當(dāng)一面的處理能力，學(xué)會(huì)在臨床工作中多思考、多提問題，特別是應(yīng)熟練掌握UpToDate等臨床電子工具，可以快速了解本領(lǐng)域和其他相關(guān)疾病的處理情況。同時(shí)強(qiáng)化住院醫(yī)師的人際溝通能力和自我防護(hù)意識(shí)，使其以真誠的態(tài)度溝通交流往往可以取得患者的信任，更快更好地把病情和診治信息傳遞給患者。

綜上所述，通過本研究我們更加深入地了解在住院醫(yī)師培訓(xùn)改革中取得的成績和不足，為下一步深入教學(xué)改革提供了良好的方向。本研究的局限性在于僅為單中心的研究，總體納入評(píng)價(jià)人數(shù)較少，尤其是規(guī)培生的比例相對(duì)較低。建議各醫(yī)院在制訂和評(píng)估住院醫(yī)師的培訓(xùn)課程時(shí)，應(yīng)針對(duì)醫(yī)院的特色和學(xué)生的特點(diǎn)個(gè)性化制訂教學(xué)計(jì)劃，同時(shí)提升人文素質(zhì)。