李敏 寧玉葉 蔚振江

[摘要] 目的 用質(zhì)量差距模型分析我市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)養(yǎng)老護理質(zhì)量現(xiàn)狀，為提高養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。 方法 以養(yǎng)老機構(gòu)工作內(nèi)容及養(yǎng)老護理員服務(wù)能力為基礎(chǔ)自行設(shè)計服務(wù)質(zhì)量與實際感知的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量問卷，于2019年9—12月對我市及周邊縣區(qū)的8所養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)的513位老人進行調(diào)查，調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人期望的養(yǎng)老護理過程服務(wù)質(zhì)量與實際感知到的服務(wù)質(zhì)量。 結(jié)果 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（17.35±0.89）分;感知到的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（15.05±0.98）分，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量各因子由高到低排序為康復(fù)護理為（4.52±1.07）分、心理護理為（4.42±1.09）分、技術(shù)護理為（4.26±0.89）分、生活照料為（4.15±0.91）分;感知到的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量各因子由高到低排序為生活照料為（3.92±1.22）分、康復(fù)護理為（3.91±1.04）分、心理護理為（3.91±0.93）分、技術(shù)護理為（3.58±1.05）分。24個條目中除睡眠照料、飲食照料、消毒、冷熱應(yīng)用4個條目期望值與感知值差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各條目差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 養(yǎng)老護理質(zhì)量亟待提高，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)期望值與感知值的差異，從差距一到差距四，提出有針對性的改進方案，全面提升養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 養(yǎng)老護理員;養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu);質(zhì)量差距模型;養(yǎng)老護理質(zhì)量

[Abstract] Objective To analyze the status quo of old-age care quality of elderly care service institutions in our city using the quality gap model， and provide a basis for improving the quality of elderly care services. Methods Based on the work content of elderly care institutions and the service capabilities of old-age care workers， we designed an elderly care service quality questionnaire on the quality of services and actual perception. From September to December 2019， a survey was conducted on 513 elderly people in 8 old-age care service institutions in our city and surrounding counties. Results The average score of old-age care service quality expected by the elderly in the old-age care institutions was （17.35±0.89） points. The average score of perceived quality of old-age care services was（15.05±0.98） points. The difference between the two was statistically significant. The various factors of expected elderly care service quality in descending order were rehabilitation care was（4.52±1.07） points， psychological care was（4.42±1.09） points， techniques nursing was（4.26±0.89） points， and life care was （4.15±0.91） points. The perceived factors of elderly care service quality ranking from high to low were life care was （3.92±1.22） points， rehabilitation care was （3.91±1.04） points， psychological care was （3.91±0.93） points， technical care was （3.58±1.05） points. Among the 24 items， except for sleep care， diet care， disinfection， and cold and heat application， the expected value and the perceived value of the four items had no statistically significant difference（P<0.05）. Among the 24 items， there was statistically significant difference between the expected value and perceived value except for four items， including sleep care， diet care， disinfection， and cold and hot application. Conclusion The quality of old-age care needs to be improved urgently. Old-age care service organizations can propose targeted improvement plans based on the difference between expected value and perceived value， from gap one to gap four， to comprehensively improve the quality of elderly care services.

[Key words] Old-age care workers; Old-age care service organizations; Quality gap model; Old-age care quality

新時代背景下，人口老齡化問題是我國所面臨的重大壓力和挑戰(zhàn)，而傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化，社會化養(yǎng)老已成為未來中國養(yǎng)老的必然選擇。如何提高養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量，讓其健康安享晚年，是近來社會、政府關(guān)心的問題。美國的服務(wù)質(zhì)量管理組合PZB通過實證研究構(gòu)建了“服務(wù)質(zhì)量差距模型”，該模型為管理者提供了一個良好的顧客滿意度管理框架[1-2]。本研究利用質(zhì)量差距模型來分析養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量，從服務(wù)對象切實感受的角度出發(fā)，找到在養(yǎng)老護理服務(wù)中服務(wù)質(zhì)量差距的根源，可為養(yǎng)老機構(gòu)管理者了解和改善服務(wù)質(zhì)量、為培訓(xùn)機構(gòu)制定培訓(xùn)計劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9—12月陜西漢中市8所養(yǎng)老機構(gòu)，其中3所民辦，5所公立。隨機抽取569位入住老人為調(diào)查對象。納入標準：（1）能夠理解調(diào)查內(nèi)容;（2）自愿參與本研究者;（3）能自行完成問卷填寫者。排除標準：不能自行填寫問卷者。其中，513例老人的資料齊全，男238例，女275例，年齡61～83歲，平均69.72歲。根據(jù)日常生活自理能力模塊共14個子項目[2]評定其生活自理情況：完全自理297例，不完全自理183例，完全不能自理33例。

1.2 方法

采用問卷法進行調(diào)查。以養(yǎng)老機構(gòu)工作內(nèi)容及養(yǎng)老護理員服務(wù)能力[3]為基礎(chǔ)自行設(shè)計入住老人期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量與實際感知的質(zhì)量問卷，問卷通俗易懂，包括生活照料（清潔衛(wèi)生、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、安全保護）、技術(shù)護理（給藥、觀察、消毒、冷熱應(yīng)用、護理記錄、護理計劃、常見病護理、危重病護理、臨終護理、急救、健康教育、環(huán)境設(shè)計、技術(shù)創(chuàng)新）、康復(fù)護理（肢體康復(fù)、閑暇活動、康復(fù)訓(xùn)練）、心理護理（溝通協(xié)調(diào)、心理保健、情緒疏通）4個因子共計24個條目。每個條目后均有入住老人期望得到的養(yǎng)老護理質(zhì)量計分，以及實際感知到的養(yǎng)老護理質(zhì)量計分。條目采用Likert5級計分（1～5分），期望及感知到的養(yǎng)老護理質(zhì)量越高，計分越高。預(yù)調(diào)查顯示問卷的總Cronbach's α系數(shù)為0.87，各因子相關(guān)系數(shù)>0.70，說明問卷具有良好的信效度。本次發(fā)放問卷569份，回收有效問卷513份，有效回收率90.16%。同時，根據(jù)民政局提供的資料，走訪了國有、民辦養(yǎng)老機構(gòu)共8家，并與多名機構(gòu)管理者及入住老人進行訪談。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩獨立樣本對比采用t檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

由表1可知，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（17.35±0.89）分，由此可知，老人希望得到良好的服務(wù)質(zhì)量;感知到的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（15.05±0.98）分，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明老人感知的與期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量有明顯差異，沒有達到老人所期望的服務(wù)質(zhì)量。其中期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量各因子由高到低排序為康復(fù)護理為（4.52±1.07）分、心理護理為（4.42±1.09）分、技術(shù)護理為（4.26±0.89）分、生活照料為（4.15±0.91）分，說明老人對康復(fù)護理的期望值最高;感知到的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量各因子由高到低排序為生活照料為（3.92±1.22）分、康復(fù)護理為（3.91±1.04）分、心理護理為（3.91±0.93）分、技術(shù)護理為（3.58±1.05）分，說明養(yǎng)老護理員在生活照料方面做的較好，但仍然達不到老人的期望值。24個條目中除睡眠照料、飲食照料、消毒、冷熱應(yīng)用4個條目期望值與感知值差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各條目差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），條目集中在康復(fù)護理、心理護理、技術(shù)護理三個因子，說明養(yǎng)老護理員在這三個方面做的還不夠，應(yīng)及時彌補。

3 討論

服務(wù)質(zhì)量差距模型（5GAP模型）是20世紀80年代中期到90年代初，美國營銷學(xué)家帕拉休拉曼、贊瑟姆和貝利等提出的，專門用來分析質(zhì)量問題的根源[4]。顧客差距，即顧客期望與顧客感知的服務(wù)之間的差，這是差距模型的核心。要彌補這一差距，就要對以下四個差距進行彌補：差距1-不了解顧客的期望;差距2-未選擇正確的服務(wù)設(shè)計和標準;差距3-未按標準提供服務(wù);差距4-服務(wù)傳遞與對外承諾不相匹配。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，筆者應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型理論來分析養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量問題產(chǎn)生的問題。

3.1 差距1-認知差距

認知差距即管理者不能確切知道老人需要什么。從本次對養(yǎng)老機構(gòu)的實際調(diào)查及文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)，管理者以及養(yǎng)老護理員更注重為老年人提供生活照料，而對心理護理、技術(shù)護理方面關(guān)注度較少。隨著政府政策支持力度加大，我市養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老護理員培訓(xùn)機會增加，但從歷年培訓(xùn)內(nèi)容來看，大多集中在技術(shù)護理，而主要操作的項目包括給藥、觀察、消毒、冷熱應(yīng)用、常見病護理這些常規(guī)項目培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容較為陳舊[5]，而對技術(shù)護理中感知值得分較低的項目如危重病護理、臨終護理、急救項目培訓(xùn)較少[6]。建議養(yǎng)老機構(gòu)和培訓(xùn)機構(gòu)加大對老人期望值高而感知值較低的因子的重視和培訓(xùn)，由表1可知，本次調(diào)查中期望值高而感知值較低的因子有觀察、護理計劃、常見病護理、危重病護理、臨終護理、康復(fù)訓(xùn)練、情緒疏通等。同時，培訓(xùn)效果也可以反復(fù)利用服務(wù)質(zhì)量差距模型來進行分析。

3.2 差距2-未選擇正確的服務(wù)設(shè)計和標準

本次實際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我市養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人宜居環(huán)境建設(shè)[7]不到位。許多老人埋怨養(yǎng)老院內(nèi)安全保護措施不到位，如公寓沒有鋪設(shè)地毯，不能有效地緩沖老人跌倒的沖擊力;醫(yī)療保健措施較差[8]，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)沒有高水平的醫(yī)護條件、養(yǎng)老機構(gòu)距離高水平醫(yī)療機構(gòu)較遠，老人一旦出現(xiàn)緊急情況，第一時間內(nèi)得不到救治，這也是養(yǎng)老機構(gòu)入住率低的原因之一;閑暇活動單一，除常規(guī)健身和康復(fù)訓(xùn)練功能場地外，沒有其他個性化的娛樂設(shè)施。因此建議管理者在制定類似的服務(wù)標準時，應(yīng)切實了解各類老人的需求，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實際，制定科學(xué)合理的服務(wù)硬件和標準，滿足老人的需求，如增建集健身、休閑、興趣勞作、集體活動等一體化的老年活動中心[9]，使不同身體條件的老人都能找到適合自身的活動空間，并能在適應(yīng)的空間中自由生活，保持相對獨立的養(yǎng)老尊嚴[10];養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)沒有醫(yī)護資源的可以增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資源，如在養(yǎng)老院內(nèi)增設(shè)醫(yī)務(wù)室、護理站等;養(yǎng)老機構(gòu)也可同醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)議合作，醫(yī)生護士定期到養(yǎng)老機構(gòu)提供檢查、急診急救等服務(wù)[11]。

3.3 差距3-未按標準提供服務(wù)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事養(yǎng)老護理員的學(xué)歷層次較低，非醫(yī)護專業(yè)人員較多，不能給老人提供護理專業(yè)知識[12]，只能提供清潔衛(wèi)生、睡眠照料、飲食照料等方面的生活照料，且據(jù)老人反映，清潔衛(wèi)生有時也有打掃不干凈的情況，而專業(yè)性較強的技術(shù)護理、康復(fù)護理、心理護理不能滿足，養(yǎng)老護理員的綜合素質(zhì)和服務(wù)水平直接關(guān)系到入住養(yǎng)老機構(gòu)老年人的生命安全、生活質(zhì)量及健康。因此，要求養(yǎng)老護理員的工作內(nèi)容更加專業(yè)化[13]，對養(yǎng)老護理員的服務(wù)水平有了更高的要求，除具有良好的職業(yè)道德、能為老年人提供基礎(chǔ)的生活照料服務(wù)外，還應(yīng)具有專業(yè)的照護技能及臨床基本知識、掌握關(guān)注老年人心理變化、對重癥老年人進行臨終關(guān)懷等方面的技能;除此之外，養(yǎng)老護理員的人力資源短缺、文化程度較低，配備未達到規(guī)定的要求，建議加強校企合作[14]，保證養(yǎng)老服務(wù)人才供給，也是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。此外，通過對養(yǎng)老機構(gòu)管理者的訪談可知，許多養(yǎng)老機構(gòu)住址都遠離城市中心，養(yǎng)老護理員上班路程較遠，而養(yǎng)老護理員待遇普遍較低[15]，故應(yīng)加強對養(yǎng)老護理員管理、監(jiān)督和人文關(guān)懷，提高其待遇。

3.4 差距4-服務(wù)傳遞與對外承諾不相匹配

服務(wù)接觸對顧客的服務(wù)感知的影響最為重要，顧客正是在與服務(wù)機構(gòu)及工作人員的接觸中真實地感知服務(wù)的內(nèi)容、特點及功能。在與入住老人的訪談中得知，很多養(yǎng)老機構(gòu)在對外宣傳中都說員工中有專業(yè)的心理咨詢師，可以對入住老人給予心理保健與情緒疏通，但實際入住以后，很少有此類活動，都是養(yǎng)老護理員偶爾與老人溝通、交流，不能解決老人的心理需求。從表1可知，在心理護理方面，老人的期望值與實際的感知值差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 差距5-老人感知與期望之間的差距

由表1可知，養(yǎng)老機構(gòu)入住老人期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（17.35±0.89）分，感知到的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量平均得分為（15.05±0.98）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明老人感知的與期望的養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量有明顯差異，沒有達到老人所期望的服務(wù)質(zhì)量。而感知服務(wù)與期望服務(wù)之間的“差距”是由前四個“差距”共同組成 ，它們是構(gòu)成服務(wù)質(zhì)量問題的根源，只有盡力縮小上述4個差距才能真正提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-07-20）