王菲菲 倪林 胡玉麗

[摘要] 目的 探討不同血糖管理模式對2型糖尿病患者血糖控制及達標(biāo)率的影響。 方法 選取2016年1月至2017年9月于我院內(nèi)分泌科就診的305例2型糖尿病患者，隨機分為遠程隨訪組及門診隨訪組。通過為期1年的隨訪，比較兩組患者血糖、HbA1c、血糖達標(biāo)率等指標(biāo)的變化。 結(jié)果 隨訪6個月及1年時，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h PG及HbA1c水平均較基線時明顯下降（P<0.05）。隨訪1年時，遠程隨訪組患者的餐后2 h PG及HbA1c水平均較門診隨訪組明顯降低（P<0.05）。隨訪1年時，遠程隨訪組HbA1c達標(biāo)率明顯高于門診隨訪組（P<0.05）。 結(jié)論糖尿病患者遠程血糖管理具有一定的有效性和實用性，對患者長期的血糖控制、延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有十分積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 遠程血糖管理;血糖控制;2型糖尿病;達標(biāo)率

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different blood glucose management modes on blood glucose control and standard-reaching rate of patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods From January 2016 to September 2017， 305 patients with T2DM admitted to the endocrinology department of our hospital were randomly divided into the long-distance follow-up group and the outpatient follow-up group. Through a one-year follow-up visit， the changes in blood glucose， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， blood glucose standard-reaching rate and other indicators in the two groups were compared. Results During a follow-up of 6 months and 1 year， the fasting blood glucose， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels of the two groups were significantly lower than those at baseline（P<0.05）. During the follow-up period of 1 year， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels in the remote follow-up group were significantly lower than those in the outpatient follow-up group（P<0.05）. The HbA1c standard-reaching rate in the remote follow-up group was significantly higher than that in the outpatient follow-up group at 1-year follow-up（P<0.05）. Conclusion Remote blood glucose management for diabetic patients has certain effectiveness and practicability and has very positive significance for long-term blood glucose control of patients so as to delay the occurrence and development of complications.

[Key words] Remote blood glucose management; Blood glucose control; Type 2 diabetes mellitus; Standard-reaching rate

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率急劇上升，最新的國際糖尿病聯(lián)盟（International diabetes federation，IDF）世界糖尿病地圖指出，2017年世界范圍內(nèi)成人糖尿病患病率為8.4%[1]。中國成人糖尿病患病率接近11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%[2]。糖尿病已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，糖尿病的防治刻不容緩。大型前瞻性隨訪研究顯示，早期嚴格的血糖控制與糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)[3-5]。有效管理糖尿病患者，對糖尿病患者血糖控制、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有很大的幫助。本研究通過遠程隨訪及門診隨訪兩種不同形式對糖尿病患者進行院外血糖管理，評估不同管理模式對2型糖尿病患者血糖控制及達標(biāo)率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年9月于我院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者，具有一定的文化水平，會使用血糖儀，會使用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機，年齡20～75歲。共入組2型糖尿病患者305例，其中遠程隨訪組154例，門診隨訪組151例。在1年的隨訪過程中，遠程隨訪組退出4例，重大手術(shù)1例，惡性腫瘤1例，門診隨訪組退出5例，惡性腫瘤2例，失訪1例，最終完成隨訪者遠程隨訪組148例，門診隨訪組143例。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

糖尿病診斷標(biāo)準根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準診斷[6]：有或沒有糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，需兩次以上血糖水平達標(biāo)。排除標(biāo)準：嚴重心肝腎功能不全者，惡性腫瘤，妊娠，甲狀腺功能亢進或減退，嚴重感染狀態(tài)，目前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇等影響血糖藥物，精神疾病或失明者。在研究過程中，若患者出現(xiàn)重大外傷、手術(shù)等應(yīng)激事件或合并排除標(biāo)準中的重大疾病亦予以排除。

1.2 方法

1.2.1 分組方法? 將研究對象隨機分為遠程隨訪組與門診隨訪組，每例糖尿病患者于家中使用血糖儀定期監(jiān)測血糖，每周至少監(jiān)測一次指尖空腹血糖及餐后2 h血糖。遠程隨訪組應(yīng)用華益糖管家App，并使用帶Wifi功能的智能血糖儀（EZ-607，北京華益精點生物技術(shù)有限公司），血糖儀連接Wifi后每次監(jiān)測血糖的數(shù)據(jù)均可自動上傳至App，在App上隨時與醫(yī)生進行交流，醫(yī)生亦可根據(jù)血糖情況通過信息、電話、語音等方式主動聯(lián)系患者。門診隨訪組采用不帶Wifi功能的同款血糖儀（EZ-605，北京華益精點生物技術(shù)有限公司），記錄血糖監(jiān)測情況，按常規(guī)就診方案每月由患者門診復(fù)診與醫(yī)生交流，有特殊情況可隨時聯(lián)系醫(yī)生。

1.2.2 隨訪方式? 于基線及隨訪6個月、1年，分別檢測患者的肝腎功能、尿酸、血脂、血常規(guī)等常規(guī)生化指標(biāo)，包括空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素、空腹C肽、餐后2 h血糖（2-hour plasma glucose，2 h PG）、餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽、糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）等，于隨訪3、9個月分別測定HbA1c水平。

1.2.3 生化檢查? 所有研究對象空腹行饅頭餐糖耐量試驗及胰島素釋放試驗，采用己糖激酶法（雅培）測定FPG及2 h PG，高效液相法 （Bio-Rad公司）測定HbA1c，酶法（雅培）測定血清三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC），直接法（雅培）測定低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）?？崭挂葝u素、空腹C肽及餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽測定采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法。

1.2.4 人體簡易參數(shù)? ①體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）=體重（kg）/身高2（m2）;②血壓：受試者休息10 min以上，采用汞柱血壓計測量右臂血壓，每間隔3 min測量2次并取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，所有變量均進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布參數(shù)三組比較采用One-way ANOVA分析，三組間兩兩比較采用Brofonni檢驗，非正態(tài)分布的變量三組及兩兩比較均采用 Kruskal-Wallis 檢驗。正態(tài)分布參數(shù)兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較均采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線時基本臨床特征及生化指標(biāo)比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的基本生化指標(biāo)，除TG外，其他包括空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h血糖及C肽、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、UA等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組血糖控制情況

2.2.1 兩組隨訪期間血糖變化情況比較? 在1年隨訪期間，除有低血糖發(fā)生外，完成隨訪的研究對象無酮癥酸中毒、低血糖昏迷、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥報告。隨訪6個月及1年時，遠程隨訪組和門診隨訪組患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平均較基線時明顯下降（P<0.05）。在隨訪6個月及1年時，遠程隨訪組患者的2 h PG和HbA1c水平均較門診隨訪組明顯降低（P<0.05），說明遠程隨訪組的患者在隨訪1年后仍能保持較好的血糖控制。見表2。

2.2.2 兩組HbA1c達標(biāo)率和FPG、2 h PG達標(biāo)率比較? 進一步比較兩組隨訪期間血糖達標(biāo)情況，根據(jù)2017版中國2型糖尿病防治指南[7]，以FPG<7 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，HbA1c<7%為達標(biāo)目標(biāo)，結(jié)果顯示，1年隨訪時遠程隨訪組HbA1c達標(biāo)率明顯高于門診隨訪組（P<0.05）。見表3。而各隨訪時間門診隨訪組FPG、2 h PG達標(biāo)率均略低于遠程隨訪組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4～5。

3 討論

糖尿病的危害在于各種急慢性并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的負擔(dān)和極大的痛苦[7]。中國糖尿病的特點是患病率高（10.9%）、診斷率低（約36.5%）、治療率低（約32.2%），僅有不到一半的患者 HbA1c控制在7%以下[8]?？刂蒲菍︻A(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有十分積極的意義。有研究顯示，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并發(fā)癥，如腎病和失明的發(fā)生率可下降37%，心肌梗死和卒中發(fā)生率可分別下降14%和12%，截肢或致死性外周血管疾病可減少43%，糖尿病相關(guān)死亡率可減少21%[9]。

國外對糖尿病患者進行遠程管理的研究起步較早，且較為成熟[10]。早在2011年一項對22項手機干預(yù)糖尿病血糖控制的Meta分析顯示，手機干預(yù)的患者HbA1c水平平均下降0.5%，且不受參與者其他因素的影響[11]。應(yīng)用手機或遠程醫(yī)療對糖尿病患者進行干預(yù)后，不僅血糖控制得到改善，患者的依從性、生活習(xí)慣及自我監(jiān)測能力均得到很好的改善[12-13]。有研究表明，利用手機或互聯(lián)網(wǎng)的遠程醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情況[14-15]。針對2006—2017年多項研究的Meta分析顯示，遠程醫(yī)療可顯著改善糖尿病患者的HbA1c，并可減少低血糖發(fā)生風(fēng)險（OR=0.42）[16]。

近年來，國內(nèi)對遠程血糖管理的研究亦層出不窮，主要通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺和手機相結(jié)合的方式對患者進行遠程管理。利用互聯(lián)網(wǎng)的遠程醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情況[17-18]。Wang等[19]的研究表明，遠程隨訪組6個月隨訪時血糖控制得到有效改善，HbA1c下降1.27%。遠程血糖管理在老年糖尿病患者中的有效性和適用性亦得到證實[20-21]。此外，遠程血糖管理系統(tǒng)可應(yīng)用于社區(qū)糖尿病管理中，且應(yīng)用效果較好[22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血糖水平在隨訪期間均較基線時明顯下降，但遠程隨訪組的下降幅度優(yōu)于門診隨訪組，且在1年隨訪結(jié)束時仍能維持在較好的水平，HbA1c達標(biāo)率較門診隨訪組明顯升高。門診隨訪組亦有每月門診就診，且進行3個月1次的規(guī)律隨訪，在隨訪時醫(yī)生會根據(jù)患者血糖情況進行個性化指導(dǎo)，患者對自身的病情較為重視，且生活、飲食習(xí)慣及自我管理能力得到了提高，故在本研究中門診隨訪組患者的血糖控制亦較為理想，但如果缺乏規(guī)律的隨訪，單純靠患者主動門診就診，很難獲得長期穩(wěn)定的療效。

綜上所述，糖尿病患者遠程血糖管理具有一定的有效性和實用性，對患者長期的血糖控制及并發(fā)癥的預(yù)防、延緩具有十分積極的意義，相信這種遠程管理模式可以在慢性病管理中推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-26）