唐衛(wèi)平，韓東，陳國棟

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001）

膽總管結(jié)石治療困難的原因可大致分為患者因素和結(jié)石因素，患者因素包括一般情況差，高齡，出血傾向，消化道重建術(shù)后（內(nèi)鏡難以到達(dá)十二指腸乳頭），乳頭狀憩室（膽管插管困難）、膽管狹窄等。結(jié)石因素包括巨大結(jié)石（＞1.5 cm）、多發(fā)結(jié)石、形狀異常、結(jié)石嵌頓和結(jié)石位置不佳等因素（表1）。為防止術(shù)中發(fā)生膽總管結(jié)石嵌頓并減少ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的發(fā)生，插管前必須先擴(kuò)張膽管下端開口處的十二指腸乳頭括約肌，主要方法有兩種：經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和經(jīng)內(nèi)鏡下球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）[1-4]。EST最早于1974年開始實(shí)施[5]，在內(nèi)鏡操作過程中擺正十二指腸乳頭位置，注意切開方向、層次、深度以及合理使用點(diǎn)切方式可提高EST成功率，但EST可導(dǎo)致出血、穿孔以及十二指腸乳頭狹窄、Oddi括約肌功能失調(diào)或喪失等并發(fā)癥[1,6]。而EPBD使用直徑6～10 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張Oddi括約肌，相對(duì)于EST，EPBD最大優(yōu)勢是無需切開Oddi括約肌從而可以保留十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)和功能完整，因而術(shù)后膽道感染和遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率更低[7-8]，EPBD出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，即使是血液透析中、服用抗血栓藥物或肝硬化等凝血功能異常者也可適用[9-10]。采用EPBD需根據(jù)結(jié)石最大徑選擇合適球囊導(dǎo)管擴(kuò)張建立取石通道，因此EPBD也僅適用于球囊導(dǎo)管直徑比擴(kuò)張膽管直徑更小的患者（表2）。然而，實(shí)際操作中由于各種原因仍存在內(nèi)鏡治療困難的狀況。

表1 膽總管結(jié)石治療困難的原因Table 1 Reasons for difficulties in choledocholithiasis treatment

表2 EPBD 球囊導(dǎo)管的選擇方法Table 2 Selection methods of EPBD balloon catheter

1 膽管插管困難

實(shí)施ERCP的前提是需成功進(jìn)行膽管插管。雖然ERCP技術(shù)不斷進(jìn)步，但仍有3%～10%的患者膽管插管失敗[11-12]。插管困難原因可大致歸為兩類：⑴術(shù)者因素（內(nèi)鏡技術(shù)難度高）；⑵患者因素（到達(dá)十二指腸乳頭的通路解剖結(jié)構(gòu)異常、十二指腸乳頭形態(tài)和位置改變、憩室內(nèi)乳頭、乳頭開口狹窄、膽總管下端結(jié)石嵌頓等）。消化道重建術(shù)后和十二指腸乳頭內(nèi)結(jié)石嵌頓患者的十二指腸乳頭位置改變因而內(nèi)鏡難以正面觀察，如果內(nèi)鏡可正面觀察到十二指腸乳頭，乳頭形態(tài)是否正常將成為影響插管成功與否的主要原因[13-14]。乳頭形態(tài)可分為small、large、swollen（Hooknose）三類，后兩類比第一類的插管難度約增加4.7倍[15]。因?yàn)槟懝懿骞軙r(shí)間超過10 min插管次數(shù)＞5次將導(dǎo)致PEP發(fā)病率明顯升高[2,16]，以往選擇在膽管造影后行插管，10 min內(nèi)插管率為53.9%～71.3%[17-18],成功率偏低。近年使用EST和用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管法得以普及推廣[19-20]，在胰管中置入導(dǎo)絲引導(dǎo)插管（pancreatic guidewire cannulation，PGC）可協(xié)助固定并提起十二指腸乳頭，使膽胰管更平直從而有利于顯露操作視野。PGC分兩類：單導(dǎo)絲法（single-guidewire technique，SGT）和雙導(dǎo)絲法（double-guidewire technique，DGT）。SGT插管困難時(shí)，可先用極少量造影劑進(jìn)行胰頭部胰管造影，確認(rèn)主胰管至分支開口處，向主胰管內(nèi)插入導(dǎo)絲，插管時(shí)如導(dǎo)絲有抵觸感或者導(dǎo)絲前端彎曲，而胰管內(nèi)無梗阻時(shí)，則導(dǎo)絲可能已進(jìn)入主胰管分支，此時(shí)可反復(fù)進(jìn)行先后退再微調(diào)整動(dòng)作插入導(dǎo)絲，必要時(shí)可追加少量造影劑確認(rèn)主胰管走形，避免插入主胰管分支[21]。與膽管造影法相比，PGC法的膽管插管成功率更高，而PEP發(fā)病率更低[22-23]。但對(duì)于插管困難患者，如果固執(zhí)地僅使用PGC法反復(fù)插管也可導(dǎo)致PEP發(fā)病率增加[22]，因此，在實(shí)際操作時(shí)也可考慮聯(lián)用膽管造影法提高插管成功率。另一方面，EST法單次膽管插管成功率約86.7%，熟練操作者PEP發(fā)病率低至2.6%[24]。有RCT顯示PGC和EST兩者在插管成功率方面無差異，但PGC所誘發(fā)的PEP發(fā)病率較EST高[25]。綜上所述，對(duì)于膽管插管困難患者，如果術(shù)前預(yù)計(jì)將使用EST，術(shù)中首選EST，注意EST聯(lián)用EPBD可提高插管成功率，如存在乳頭解剖結(jié)構(gòu)異常、門脈高壓、凝血功能異常等困難，則單用EPBD或者PGC法插管，但應(yīng)盡量避免長時(shí)間反復(fù)行膽管插管。

以上方法均失敗時(shí)，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽道會(huì)師術(shù)（EUS-RV）引導(dǎo)膽管插管，EUS-RV是指在超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸穿刺膽管，導(dǎo)絲插入膽管后經(jīng)乳頭進(jìn)入十二指腸，從而引導(dǎo)內(nèi)鏡治療的技術(shù)[26]。EUS-RV膽管插管成功率58%～98%，聯(lián)用EPBD時(shí)插管成功率更高[27]。但對(duì)于消化道重建術(shù)后（畢II式、Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)）患者，因常規(guī)小腸鏡很難到達(dá)十二指腸乳頭，EUS-RV法應(yīng)用困難[28]。另外，EUS-RV技術(shù)難度高，需麻醉配合，插管成功率較EST/EPBD更低[19]，目前EUS-RV多適用于ERCP插管失敗患者。

2 高齡/一般情況差者

對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病的年老體弱膽總管結(jié)石患者，長時(shí)間ERCP操作耐受性差，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高病死率高，內(nèi)鏡治療力求快速簡便且遵循最小“損傷控制”原則[29-30]。比如，出血是EST的常見并發(fā)癥，而EPBD出血風(fēng)險(xiǎn)更低可安全應(yīng)用于高齡患者[9-10]，但高齡患者乳頭萎縮使EST和EPBD難度加大[31]。臨床上對(duì)于高齡且一般情況差者，術(shù)前評(píng)估患者無法耐受取石或結(jié)石多發(fā)或直徑較大時(shí)，多采用內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD），置入支架或鼻膽管保持膽汁引流通暢[4,32]，ERBD具備無需全身麻醉、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，放置鼻膽管引流待一般情況改善后擇期取石[33]。而膽管內(nèi)留置支架并配合口服藥物溶石或者置入載藥膽管支架溶石治療難治性膽總管結(jié)石也備受期待[34]。對(duì)于常規(guī)ERCP置入膽管支架困難患者，可采用EUSRV技術(shù)穿刺膽管并留置支架。但Bergman等[35]對(duì)58例實(shí)施ERBD術(shù)后老年患者進(jìn)行隨訪，40%患者于術(shù)后36個(gè)月左右出現(xiàn)了以膽管炎為主的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，死亡44例中的9例與膽管炎有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，長期放置塑料支架可導(dǎo)致支架移位堵塞膽道[36]，且可導(dǎo)致支架-結(jié)石復(fù)合體（stent-stone complex，SSC）形成，誘發(fā)膽管炎并加速膽管結(jié)石形成[37]。因此僅留置膽管支架無法解決根本問題，去除結(jié)石仍是基本治療原則[38]。

3 消化道重建術(shù)后

對(duì)于消化道重建術(shù)后（Billroth I式、Billroth II式、或胃空腸Roux-en-Y吻合、膽管空腸Roux-en-Y吻合）患者行ERCP時(shí)，在內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭和對(duì)膽管插管入路判斷這兩點(diǎn)上較困難[13,39]。Billroth I式吻合術(shù)后消化道長度縮短，內(nèi)鏡容易進(jìn)入十二指腸，ERCP流程基本相同。Billroth II式吻合方式可分為結(jié)腸前和結(jié)腸后，結(jié)腸后途徑由于輸入襻短，小腸鏡可到達(dá)十二指腸乳頭，但由于結(jié)腸前途徑輸入襻長，通常使用的小腸鏡則很難到達(dá)十二指腸乳頭[40]。胃空腸Roux-en-Y吻合和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后到達(dá)十二指腸乳頭和膽腸吻合口的插管距離過長，普通內(nèi)鏡無法到達(dá)[41]。以往對(duì)于此類患者只能選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）或外科手術(shù)。其中，PTCS下EHL/激光碎石比外科手術(shù)創(chuàng)傷更小，可作為第一代替手段，但也存在治療周期長，結(jié)石取凈率低等缺點(diǎn)[42]。普通小腸鏡因?yàn)橐曇罢?、硬度高、直徑大、長度不夠等原因，應(yīng)用時(shí)難以跨越吻合口到達(dá)乳頭或膽腸吻合口，近年使用鏡身更長的單氣囊（single-balloon enteroscopy，SBE）或雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）行ERCP到達(dá)十二指腸乳頭和膽管空腸吻合口成功率明顯提高，Billroth II式胃切除術(shù)患者成功率50%～92%，Roux-en-Y吻合患者成功率在33%～67%之間[43-44]。而對(duì)于SBE/DBE無法到達(dá)乳頭者，可采用EUS-AG和PTCS下EHL/激光碎石取石[45-46]。另外，即使內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭，由于乳頭上下位置顛倒呈倒乳頭型，膽管解剖位置反向，加之插管方向與常規(guī)ERCP方向不同甚至相反，造影導(dǎo)管難以對(duì)準(zhǔn)乳頭開口，插管難度高[2]。而EST應(yīng)用于消化道重建術(shù)后患者操作難度大風(fēng)險(xiǎn)高，EPBD和PGC則相對(duì)易操作且安全[10]。近期，在EUS引導(dǎo)下，從殘胃或空腸上段導(dǎo)絲穿刺入左肝內(nèi)膽管，再沿膽管進(jìn)入膽總管，到達(dá)十二指腸乳頭，用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭后，將結(jié)石推入十二指腸腔的EUS引導(dǎo)下順行性治療（EUS-guided antegrade technique，EUS-AG）成功案列也逐漸增加，但需注意消化道穿孔、膽汁漏等的發(fā)生[47]。

4 巨大結(jié)石

通常，如果結(jié)石直徑＜1 cm，根據(jù)EST及其后使用的取石網(wǎng)籃或球囊導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)ERCP術(shù)能達(dá)到治療目的，對(duì)于直徑1.5～2.0 cm的巨大結(jié)石，直接使用取石網(wǎng)籃套取非常困難[4]。內(nèi)鏡下機(jī)械碎石（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）由于簡便、廉價(jià)、碎石率高（84%～98%），以往作為碎石首選[48]。而對(duì)于直徑＞2cm巨大結(jié)石或填充型結(jié)石，EML碎石后取石難度高、易復(fù)發(fā)[49]。體外沖擊波碎石療法（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和激光/液電碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL）適用于膽總管巨大結(jié)石時(shí)碎石率在73%～96%之間，碎石后可通過自然排石（＜10%）或內(nèi)鏡取石[50-52]。但ESWL碎石組織損傷大，術(shù)前經(jīng)ENBD管行膽道造影可準(zhǔn)確定位結(jié)石以減少碎石時(shí)引起的組織損傷，也可經(jīng)ENBD管應(yīng)用腎上腺素和止血藥物沖洗防治ESWL術(shù)后膽道出血[53]。盡管如此，ESWL總的并發(fā)癥發(fā)生率仍偏高，目前已較少應(yīng)用于臨床。經(jīng)口膽道鏡（peroral cholangioscopy，POCS）下EHL碎石率為85%～98%，結(jié)石取凈率為64%～97%，整體療效優(yōu)于ESWL[46]，這類POCS技術(shù)采用子母膽道鏡方式，通過母鏡鉗孔，向膽管內(nèi)插入細(xì)徑膽道內(nèi)鏡，再從鉗孔中插入激光或EHL探針?biāo)槭?，但此子母鏡系統(tǒng)需雙人操作，僅可兩方向轉(zhuǎn)位，且子鏡昂貴易受損。近年Boston Scientific公司新開發(fā)了一種手術(shù)視野清晰、四方向轉(zhuǎn)位、有獨(dú)立沖洗通道的單人操作SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在膽道子母鏡基礎(chǔ)上開發(fā)的胰膽管疾病診療系統(tǒng)，可對(duì)肝內(nèi)外膽管清晰觀察和取材，SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)直視下激光碎石/EHL可用于常規(guī)內(nèi)鏡無法碎石取石的患者，結(jié)石取凈率在73%～91%之間，進(jìn)鏡前行EST或EPBD可提高SpyGlass傳送導(dǎo)管進(jìn)入膽道成功率，進(jìn)鏡后沖洗膽道時(shí)不宜壓力過大，以免小結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管造成殘留，雖然此系統(tǒng)對(duì)于使用常規(guī)膽道鏡無法完成的膽總管巨大結(jié)石患者安全有效，但SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)存在極易受損、技術(shù)難度高且費(fèi)用高昂等局限性，臨床普及困難[54]。另一種非子母膽道鏡方式，使用超細(xì)徑鼻內(nèi)鏡直接插入膽管內(nèi)的Direct POCS的結(jié)石取凈率在85%～89%之間，但該方法操作復(fù)雜，不適用于消化道重建術(shù)后患者[55]。

對(duì)于大結(jié)石，理論上取石之前十二指腸乳頭擴(kuò)張?jiān)酱螅迦胨槭∈O(shè)備的難度就越低。內(nèi)鏡下大口徑球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）使用比EPBD標(biāo)準(zhǔn)使用的直徑6～10 mm更大的直徑為12～20 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張十二指腸乳頭，多用于清除直徑＞12 mm的膽總管單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石[56]，EPLBD聯(lián)用EST結(jié)石取凈率在94%～100%之間，而并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高[57]。而且，因?yàn)镋PLBD容易去除乳頭擴(kuò)張后的結(jié)石，提高了單次結(jié)石取凈率并降低了手術(shù)時(shí)間長所導(dǎo)致的高并發(fā)癥發(fā)生率[58]。而EPLBD并發(fā)癥如出血和穿孔發(fā)生率僅0～9%，PEP發(fā)生率與EST相比無明顯升高[59]。但EST行較大范圍切開乳頭括約肌的術(shù)式相較于EPLBD的并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯偏高，且EST術(shù)后遠(yuǎn)期膽管炎發(fā)生率和膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率更高[49]。EPLBD對(duì)于膽管內(nèi)大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石簡單有效，臨床如無EST禁忌，多采用先EST小范圍切開后EPLBD的方法，單次結(jié)石取凈率更高且可減少單用EPLBD所造成的胰管受壓誘發(fā)PEP發(fā)生[60]。因此，對(duì)于膽總管巨大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石，EST+EPLBD 法常作為一線治療方案。

5 結(jié)石嵌頓

膽總管結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致膽道完全梗阻，誘發(fā)急性化膿性膽管炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽總管末端結(jié)石嵌頓引起膽道軸線異常、乳頭開口移位、成角，導(dǎo)致導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管和網(wǎng)籃無法越過結(jié)石進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，常規(guī)ERCP和EST插管難度大，治療方法應(yīng)根據(jù)結(jié)石性狀、局部解剖以及患者全身情況等進(jìn)行選擇，避免長時(shí)間反復(fù)插管或取石誘發(fā)膽胰匯合部損傷、出血和穿孔等。結(jié)石嵌頓時(shí)由于結(jié)石卡壓和結(jié)石上方膽管明顯擴(kuò)張，乳頭開窗術(shù)有助于提高插管成功率，乳頭開窗后采用合適的取石方式更為重要[61]。Tsuyuguchi等[62]對(duì)122例治療困難的膽管結(jié)石（Mirizzi征候群McSherry I型3例，II型50例，嵌頓結(jié)石50例，巨大結(jié)石19例）行POCS下EHL/激光碎石，Mirizzi征候群II型嵌頓結(jié)石和巨大結(jié)石取凈率96%，但結(jié)石未在膽總管中的Mirizzi征候群I型治療均告失敗。如膽總管末端結(jié)石嵌頓合并膽總管末端狹窄，應(yīng)根據(jù)狹窄長度選擇EST 或Oddi括約肌切開成形術(shù)，但須注意Oddi括約肌切開成形術(shù)可破壞括約肌功能。如嵌頓結(jié)石體積大且質(zhì)地堅(jiān)硬，碎石不徹底導(dǎo)致網(wǎng)籃套取結(jié)石后無法脫出時(shí)，應(yīng)反復(fù)活動(dòng)網(wǎng)籃，避免盲目向外牽拉導(dǎo)致膽道出血或穿孔，必要時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

6 肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管狹窄、結(jié)石嵌頓，或由于膽管屈曲，內(nèi)鏡取石非常困難。加之結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管癌的合并率高，所以外科手術(shù)切除病變區(qū)域的部分肝臟為治療原則[63]。但是，對(duì)于一般情況不佳、拒絕手術(shù)、大范圍多發(fā)結(jié)石等原因而無法耐受肝切除手術(shù)的患者，可行PTCS下EHL/激光碎石，并發(fā)癥包括肝膽管裂傷、腹腔膿腫、膽道出血、感染性休克等，其結(jié)石以及膽管炎復(fù)發(fā)率約35%～63%[64]。但是行PTCS下EHL/激光碎石術(shù)需在經(jīng)皮經(jīng)肝竇道形成之后才能進(jìn)行，竇道形成時(shí)間長達(dá)2周以上，治療期間存在長期留置經(jīng)皮經(jīng)肝引流管導(dǎo)致患者腹痛、發(fā)熱以及生活不便等缺點(diǎn)。近年來，SpyGlass引導(dǎo)下激光碎石療法正逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管一級(jí)分支結(jié)石的治療，但因肝內(nèi)膽管結(jié)石的多發(fā)性以及常伴有膽管迂曲狹窄等原因，其應(yīng)用范圍以及治療效果有限[65]。Iwashita等[28]報(bào)道了應(yīng)用EUS-RV經(jīng)膽管穿刺進(jìn)入肝內(nèi)引導(dǎo)EHL碎石的術(shù)式可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但操作難度極高，且對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者結(jié)石取凈非常困難，此方法的推廣應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究改進(jìn)。

7 小結(jié)

筆者將困難型膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)列舉于圖1。對(duì)于全身狀態(tài)不佳或危重患者，首選ERBD或ENBD解除梗阻，不強(qiáng)調(diào)一次性取石。凝血功能不佳者采用EPBD。對(duì)于內(nèi)鏡較難達(dá)到十二指腸乳頭和膽腸吻合口的消化道重建患者，選擇SBE/DBE或者EUS-AG，如兩者均失敗，行PTCS下EHL/激光碎石。膽管狹窄患者根據(jù)狹窄段長度分別采用Oddi括約肌切開成形術(shù)或者EST，之后采用EPBD插管取石，如失敗，單獨(dú)采用PTCS下EHL/激光碎石。ML、ESWL、SpyGlass和Direc POCS均可用于巨大結(jié)石碎石取石,但可優(yōu)先采用先EST后POCS下EHL/激光碎石術(shù)，聯(lián)用EPLBD可提高結(jié)石取凈率。對(duì)于多發(fā)結(jié)石，采用先EST后EPBD，如結(jié)石多發(fā)但體積小，可單用EPBD。對(duì)于膽胰匯合部膽石和Mirizzi綜合征（McSherry II型），選擇先EST或乳頭開窗術(shù)，再優(yōu)先采用POCS下EHL/激光碎石。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石，PTCS下EHL/激光碎石仍是最主要選項(xiàng)，EUS-RV可做備用選項(xiàng)。

圖1 難型膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)Figure 1 Endoscopic treatment strategies for the complex choledocholithiasis and their advantages and disadvantages

文中總結(jié)了困難型膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療各種策略以及優(yōu)缺點(diǎn)，將有助于臨床工作中正確選擇難治型膽總管結(jié)石的最佳內(nèi)鏡方案，解決病因并盡力減輕患者痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。