陳偉釗，吳嘉藝，黃曉曉，呂嘉暉，黃理銘，嚴(yán)茂林

（1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州350001）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）伴膽管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT）較為少見，發(fā)生率約0.5%～12.9%[1-6]。外科手術(shù)是HCC伴BDTT首選的治療方式[7-10]，但是否保留肝外膽管還存在爭議[11-13]。

由于BDTT在肝外膽管膨脹性生長的特性，較少侵犯肝外膽管壁，大部分可以行保留肝外膽管的取栓術(shù)[14-16]。關(guān)于如何取出肝外BDTT的相關(guān)研究較少，目前主要方法有：膽管切開取栓、剝離技術(shù)（peeling off technique）、內(nèi)鏡下取栓等[17-20]。但以上方法并不符合腫瘤無瘤原則。近來，筆者單位總結(jié)出一種安全、有效、且符合無瘤原則的取栓方法，命名為“q”形膽管切開取栓術(shù)。本研究回顧性總結(jié)2019年3月我科收治的1例HCC伴BDTT患者的臨床資料，探討“q”形膽管切開取栓術(shù)的方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 男性，37歲，身高156cm，體質(zhì)量52 kg。以“發(fā)現(xiàn)眼黃半年余，加重伴右上腹悶痛1月”為主訴于2019年3月24日入院?；颊邿o畏冷發(fā)熱。既往吸煙18年，無酗酒史。體格檢查：全身皮膚、鞏膜重度黃染，右上腹深壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，余無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肝功能：TBIL 311.08 μmol/L、DBIL 159.7 μmol/L、Alb 39g/L、ALT 58 U/L、AST 61 U/L、GGT 208 U/L、ALP 313.0 U/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9128.40 U/mL、AFP 185.0 ng/mL。乙肝兩對半提示：乙肝“小三陽”。心電圖正常，胸部CT無異常。上腹部MRI平掃及增強(qiáng)（圖1）：⑴肝右后葉下段（S6段）占位性病變，約3.9 cm ×2.9 cm ×3.0 cm，考慮惡性腫瘤。⑵肝硬化多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，部分為異形增生結(jié)節(jié)。⑶肝門區(qū)腫大的淋巴結(jié)，約2.0 cm×1.8 cm×2.1 cm，并肝內(nèi)管擴(kuò)張，鄰近門脈右支受壓。⑷慢性膽囊炎改變。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前評估

1.2.1 可切除性評估根據(jù)MRI 檢查結(jié)果，患者診斷為HCC 伴BDTT（BCLC 分期A 期，中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范分期Ia 期）。依據(jù)日本肝癌研究小組BDTT 分型（B0 型：未發(fā)現(xiàn)BDTT；B1 型：癌栓位于三級膽管及以上；B2 型：癌栓位于二級膽管；B3 型：癌栓位于一級膽管；B4 型：癌栓位于肝外膽管），該病例為HCC 伴B4 型BDTT。腫瘤位于右肝后葉，門靜脈及肝靜脈無肉眼癌栓。

1.2.2 肝臟儲備功能評估考慮重度梗阻性黃疸，入院后立即在B 超引導(dǎo)下行右肝膽管PTCD 置管引流術(shù)。經(jīng)過16 d 引流減黃，復(fù)查肝功能為TBIL 141.20 μmol/L、DBIL 127 μmol/L、ALB 38 g/L、ALT 40 U/L、AST 55 U/L。通過三維重建肝臟體積測定：左半肝為736.94 mL，殘余肝體積約占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的42.84%，可耐受右半肝切除。

1.2.3 全身情況評估患者一般情況與營養(yǎng)狀況良好，無合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。

圖1 影像學(xué)資料 A：MRI 檢查示T2WI 右肝腫瘤呈高信號（箭頭所示）；B：MRI 檢查示T2WI 見膽總管癌栓呈稍高信號（箭頭所示）；C：MRI 檢查T1WI 示右肝腫瘤呈低信號（箭頭所示）；D：MRI 檢查示動脈期右肝腫瘤呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示）；E：MRI 檢查示靜脈期右肝腫瘤呈等信號（箭頭所示）；F：MRI 檢查示T1WI 見膽總管癌栓呈低信號（箭頭所示）；G：MRI 檢查示動脈期見膽總管癌栓不均勻強(qiáng)化（箭頭所示）；H：MRI 檢查示靜脈期見膽總管癌栓呈低信號（箭頭所示）；I：MRI 檢查示右肝VI 段腫瘤與膽道癌栓相連（箭頭所示）Figure 1 Imaging data A:MRI showing hyperintensity of the right liver tumor on T2WI (shown by arrow);B:MRI showing mild hyperintensity of the common bile duct tumor thrombus on T2WI (shown by arrow);C:MRI showing hypointensity of the right liver tumor on T1WI signal (shown by arrow);D:MRI showing uneven enhancement of the right liver tumor in arterial phase (shown by arrow);E:MRI showing isointensity of the right liver tumor in venous phase (shown by arrow);F:MRI showing hypointensity of the common bile duct tumor thrombus on T1WI (shown by arrow);G:MRI showing uneven enhancement of the common bile duct tumor thrombus in arterial phase (shown by arrow);H:MRI showing hypointensity of the common bile duct tumor thrombus in venous phase (shown by arrow);I:MRI showing connection between the segment 6 tumor with the bile duct tumor thrombus (shown by arrow)

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及肝功能評估，患者擬行右半肝切除+膽囊切除+“q”形膽管切開取栓+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)步驟：⑴切口與探查:患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管，全身麻醉。取右上腹肋緣下反“L”切口，探查膽囊，胰腺，脾臟，胃，結(jié)腸，腹膜及盆腔無轉(zhuǎn)移灶。⑵術(shù)中B超檢查定位：通過術(shù)中B超檢查肝臟，腫瘤位于右肝后葉VI段，外生型，大小約4 cm×3 cm×3 cm。膽總管明顯擴(kuò)張，約2.5 cm，內(nèi)有癌栓，張力較高。同時(shí)B超定位下標(biāo)識肝中靜脈，避免右半肝切除時(shí)損傷肝中靜脈。⑶前入路切除右半肝：分離膽囊三角，順逆結(jié)合切除膽囊。超聲刀離斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左冠狀韌帶及右冠狀韌帶部分，顯露肝靜脈陷窩及右肝靜脈右側(cè)壁。解剖第一肝門，離斷右肝動脈、門靜脈右支，循肝中靜脈前入路切除右半肝，離斷并縫扎右肝靜脈，離斷肝周韌帶，僅剩右肝膽管與右半肝相連。⑷“q”形膽總管切開取栓：游離顯露出膽總管、肝總管，以電刀縱行切開膽總管前壁至右肝膽管前壁，長約4 cm（圖2A）?？梢娔懣偣馨┧◤棾瞿懣偣埽▓D2B）。環(huán)行切斷右肝膽管匯入肝總管處，呈“q”形，一體化切除右半肝及肝外BDTT（圖2C）。右肝膽管斷端冰凍切緣陰性。膽道鏡探查膽總管內(nèi)壁光滑，未見結(jié)節(jié)及腫物。4-0可吸收縫線連續(xù)縫合右肝膽管斷端及膽總管前壁（圖2D）。沖洗腹腔，未見活動性出血及膽汁漏。右肝斷面放置腹腔引流管1根后關(guān)腹。手術(shù)示意圖見圖3。

圖2 術(shù)中圖片 A：分離顯露膽總管前壁；B：縱行切開膽總管，膽管癌栓自行脫出；C：完整取出膽管癌栓后，探查見膽總管黏膜光滑，無殘余癌栓；D：連續(xù)縫合膽總管前壁Figure 2 Intraoperative views A:Dissociation and exposure of the anterior wall of the common bile duct;B:Longitudinal incision of the common bile duct and then spontaneous falling out of the bile duct tumor thrombus;C:After the complete removal of the bile duct tumor thrombus,seeing smooth the bile duct mucosa without tumor thrombus after exploration;D:Closure with continuous suture of the anterior wall of the common bile duct

圖3 手術(shù)示意圖 A：腫瘤位于右肝后葉VI 段，呈外生型，癌栓沿右后支膽管延伸至膽總管；B：解剖右肝蒂，離斷結(jié)扎右肝動脈及門靜脈右支，循肝中靜脈前入路切除右半肝，離斷右肝靜脈，離斷肝周韌帶，僅剩右肝膽管與右半肝相連；C：沿膽總管及右肝管前壁縱行切開，環(huán)行切斷右肝膽管匯入肝總管處（“q”形取栓術(shù)）；D：連續(xù)縫合右肝膽管斷端及膽總管前壁Figure 3 Schematic diagram A:The lesion locating at the segment VI and the bile duct tumor thrombus extended to the common bile duct;B:Dissecting the right hepatic pedicle,division of the right hepatic artery and right portal vein,hepatic parenchymal resection along the middle hepatic vein and down to the anterior surface of inferior vena cava,and after parenchymal resection,the right hepatic vein was divided,leaving alone the right hepatic duct connected to the common bile duct;C:Longitudinal incision cranially up to the right hepatic duct and caudally down to the tip of the BDTT,plus with a circular incision of the right hepatic duct near the bifurcation(“q-type” biliary thrombectomy;D:Closure of the bile duct stump and common bile duct with continuous suture

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級）、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、病理學(xué)檢查結(jié)果、隨訪情況。

1.5 隨訪

采用門診及電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為患者生活質(zhì)量和腫瘤復(fù)發(fā)治療情況，隨訪時(shí)間截至2020年6月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

該患者順利完成右半肝切除+膽囊切除+“q”形膽管切開取栓+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)時(shí)間為313 min，術(shù)中出血量為150 mL，未輸血。術(shù)中成功采用“q”形切開膽管完整取出癌栓。

2.2 圍術(shù)期情況

患者術(shù)后恢復(fù)順利，無膽瘺、腹腔感染、肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第6天拔除腹腔引流管，術(shù)后第7天出院。

2.3 病理學(xué)檢查

剖視右肝腫物及肝內(nèi)膽管可見癌栓沿著右肝后葉膽管生長，進(jìn)入右肝膽管及膽總管（圖4A）。右肝腫物標(biāo)本大小為4 cm×3 cm×3 cm，肝原發(fā)性結(jié)節(jié)型低分化肝細(xì)胞癌，侵及肝被膜，可見脈管內(nèi)癌栓。周邊肝細(xì)胞輕度水腫，間質(zhì)纖維增生，匯管區(qū)中量慢性炎癥細(xì)胞浸潤（圖4B-C）。另送（第12組）淋巴結(jié)10枚，未見癌轉(zhuǎn)移。膽總管癌栓大小為6.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，送檢癌組織見肝細(xì)胞性肝癌。

圖4 術(shù)后圖片和病理 A：大體病理標(biāo)本；B：肝原發(fā)性低分化HCC（HE×50)；C：肝原發(fā)性低分化HCC（HE×200）Figure 4 Postoperative pathology A:Gross pathological specimen;B:Primary poorly differentiated HCC (HE×50);C:Poorly differentiated HCC (HE×200)

2.4 隨訪

術(shù)后隨訪14個(gè)月患者生活質(zhì)量良好，腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

外科手術(shù)是HCC伴BDTT的首選治療方式。日本肝癌研究小組根據(jù)BDTT累及膽管不同，將BDTT分為5型，B1～B3型BDTT位于一級膽管以上，解剖性切除腫瘤的同時(shí)一并切除了BDTT。B4型BDTT位于肝外膽管，除了需要行半肝切除外，還須行膽總管切開取栓或肝外膽管切除和重建。

對于B4型BDTT是否切除肝外膽管，目前仍存在較大的爭議。Wong等[11]報(bào)道了37例BDTT患者與222例不伴有BDTT的HCC患者（1:6比例配對）的手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的對比，結(jié)果顯示HCC伴BDTT患者往往實(shí)施大面積肝切除、膽腸吻合，且術(shù)后并發(fā)癥較多，但是兩者1、3、5年的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該研究認(rèn)為BDTT不是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因而主張大面積肝切除和肝外膽管切除重建作為HCC伴BDTT的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。韓國和日本32家多中心研究，總共257例B3和B4型HCC伴BDTT患者，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型證實(shí)TNM分期及肝纖維化或肝硬化是影響HCC伴BDTT患者長期生存率的獨(dú)立預(yù)測因子[21]。半肝及以上肝切除聯(lián)合肝外膽管切除重建能明顯提高患者總體生存率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，該研究強(qiáng)烈推薦對B3、B4型BDTT患者應(yīng)該積極手術(shù)，實(shí)施大面積肝切除聯(lián)合肝外膽管切除，以提高R0切除率。而且單純的切開取栓存在局部復(fù)發(fā)和腫瘤腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

目前，也有不少研究支持保留肝外膽管。首先，BDTT在肝外膽管內(nèi)呈膨脹性的生長，侵犯肝外膽管壁的情況較為少見[21,24-25]。Shiomi等[24]認(rèn)為只有BDTT與肝外膽管粘連致密難以切除時(shí)，才考慮肝外膽管的切除和重建。該研究證實(shí)無論是膽總管切開取栓還是肝外膽管切除，兩者間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，肝外膽管并不是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的好發(fā)部位。Orimo等[12]報(bào)道了42例行肝切除和膽總管切開取栓的HCC伴BDTT患者，其中24例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，但僅有1例出現(xiàn)膽總管復(fù)發(fā)，其余主要是肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)復(fù)發(fā)15例，肺轉(zhuǎn)移3 例，肝臟與肺同時(shí)復(fù)發(fā)2 例）。另外，保留肝外膽管，不僅為后續(xù)的治療提供更多選擇方式，也減少了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。切除肝外膽管行膽腸吻合術(shù)后再行肝動脈化療栓塞或射頻治療，容易引起缺血性膽管炎或膽管壞死，引發(fā)肝膿腫[26-27]，從而限制HCC伴BDTT術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段。

本文的“q”形膽管切開取栓衍生于膽總管結(jié)石切開取石術(shù)。膽總管切開取石是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石最基本的手段[28-30]，縱行切開膽管，然后使用膽道鏡等器械取出結(jié)石。該術(shù)式給了我們靈感：延長膽管縱行切口，使BDTT完整暴露，再環(huán)形橫斷膽管，即可完整切除肝外BDTT。如何在術(shù)中取出B4型BDTT，目前尚無共識。Yamamoto等[18]報(bào)道了一種保留肝外膽管BDTT取栓方式—剝離技術(shù)。但這項(xiàng)技術(shù)也存在一些缺陷：⑴通過左右肝管的斷端無法完全顯露BDTT，取栓存在一定的盲目性；⑵如果癌栓侵犯肝外膽管，容易術(shù)后癌栓殘留；⑶通過左右肝管斷端銳性分離癌栓與膽管壁，不符合無瘤原則；⑷該方法不容易判斷是否有癌栓殘留；⑸該術(shù)式繁瑣，需要阻斷健側(cè)肝管及膽總管下端。與剝離技術(shù)相比較，本文中的“q”形膽管切開取栓方法的優(yōu)勢：⑴完整顯露BDTT，可一體化切除腫瘤及癌栓。且術(shù)中取栓過程不擠壓腫瘤，更加符合無瘤原則；⑵充分顯露膽總管，直視下可以更好的確認(rèn)有無癌栓殘留或侵犯膽管壁。如有癌栓侵犯膽管壁，術(shù)中可決定切除肝外膽管；⑶合并BDTT患者膽總管明顯擴(kuò)張，術(shù)后整形縫合膽管斷端和膽總管壁，不容易發(fā)生膽管狹窄。

總之，“q”形膽總管切開取栓方法能夠充分顯露肝外膽管，取盡癌栓，是一種安全、有效、且符合無瘤原則的取栓方法。