莫 娟，閆 文，徐紹強(qiáng)

原發(fā)性肝癌(PLC)起病隱匿、生長快速，大多數(shù)患者就診時(shí)腫瘤已為中晚期。在臨床上，直徑>10 cm的巨大PLC非常常見[1]。巨大PLC多并發(fā)有門靜脈內(nèi)癌栓、肝內(nèi)腫瘤播散、衛(wèi)星結(jié)節(jié)，手術(shù)難度和危險(xiǎn)性均較大，且多發(fā)于肝硬化的肝臟，迅速侵犯肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生，患者總體預(yù)后較差[2]。近年來，隨著肝膽外科技術(shù)的發(fā)展，PLC大小和部位不再是限制手術(shù)切除的主要因素。有研究表明，術(shù)前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE) 可提高巨大PLC患者的臨床療效[3]。 然而，對于一些晚期患者來說，正常肝臟組織被過多的破壞，手術(shù)中過多地切除正常肝組織，對于有肝硬變背景的患者容易發(fā)生肝功能衰竭[4]。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)技術(shù)的出現(xiàn)為巨塊型PLC患者的手術(shù)切除提供了新選擇。ALPPS通過選擇性結(jié)扎一側(cè)門靜脈主干來調(diào)整入肝血流，促進(jìn)余肝實(shí)質(zhì)(future liver remnant，F(xiàn)LR)再生，增加了手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)[5]。本研究對比分析了單純巨大PLC切除術(shù)、TACE后手術(shù)切除和ALPPS三種治療方法治療巨大PLC患者近遠(yuǎn)期療效的差異，旨在為臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年2月我院診治的巨大PLC患者98例，男性78例，女性20例；年齡43～76歲，平均年齡為(56.8±5.5)歲；腫瘤直徑為10～20 cm，平均為(14.4±1.4)cm。符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腫瘤直徑≥10 cm，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級，術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌(HCC)，無肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原發(fā)性腫瘤；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)在隨訪過程中因非PLC因素導(dǎo)致的死亡。將ALPPS治療的20例患者歸為A組，TACE治療后手術(shù)切除的38例患者歸為B組，行巨大PLC直接切除的40例患者歸為C組，三組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者給出知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 在A組，采取腹腔鏡輔助下ALPPS治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，在上腹部行切口，置入腹腔鏡。第1步，結(jié)扎門靜脈右支，離斷肝實(shí)質(zhì)。在靠近第一肝門Glisson 鞘內(nèi)解剖門靜脈右支，夾閉，于鐮狀韌帶右側(cè)1.0 cm位置入路使用超聲刀斷肝，分離Ⅳb段肝動(dòng)脈、切斷，分割肝組織，解剖肝左靜脈分支，止血，沖洗腹腔，置引流管。第2步，在第1步后7 d，再次手術(shù)，切除病灶。患者取平臥位，全身麻醉，行上腹部切口，逐層切開腹腔，經(jīng)原位前入路，切除右側(cè)三葉，打開下腔靜脈和尾狀葉覆膜，分離短靜脈，暴露無血管區(qū)，分離殘留肝實(shí)質(zhì)，離斷肝中靜脈，游離韌帶，檢查左肝外葉血供，沖洗腹腔，放置引流管；在B組，先行輔助性 TACE治療，即采用 Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管沿股動(dòng)脈插入腹腔動(dòng)脈，進(jìn)入肝動(dòng)脈。造影明確病灶部位和供血狀態(tài)。將導(dǎo)管盡可能接近腫瘤供血?jiǎng)用}支，從動(dòng)脈支內(nèi)注入順鉑50～100 mg、5-氟尿嘧啶1000～2000 mg、阿霉素20～40 mg、絲裂霉素10～20 mg，以碘化油或/和明膠海綿栓塞。本組術(shù)前接受TACE治療1次者19例 ，2次者13例，3次者5例，4次者1例。在最后一次TACE術(shù)后行肝腫瘤切除術(shù)，間隔時(shí)間為1～3個(gè)月，平均為(1.9±0.2)個(gè)月。經(jīng)肋緣下切口進(jìn)腹，探查腫瘤部位、剝離肝臟粘連、探查肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移和肝硬化等情況。游離肝臟，采用Pringle法阻斷血流，每次阻斷時(shí)間為15～20 min。根據(jù)手術(shù)情況分2～4次阻斷，間隔時(shí)間為5 min。以鉗夾法或者用手術(shù)閉合分割器離斷肝臟，用血管縫線縫扎肝切面、止血。對伴有門靜脈癌栓者，則經(jīng)肝切面門靜脈斷端將癌栓吸出，再用血管縫線連續(xù)縫合門靜脈；在C組，僅行肝腫瘤切除術(shù)，手術(shù)方法同B組。

1.3 肝再生評估 術(shù)后，行64排螺旋CT增強(qiáng)掃描，應(yīng)用IQQA-Liver肝臟CT解讀分析系統(tǒng)進(jìn)行肝臟三維重建，包括肝臟、腫瘤病灶、肝動(dòng)脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)，測量全肝體積(total liver volume, TLV)、殘余肝臟體積(remnant liver volume, RLV)、術(shù)后3個(gè)月肝臟體積(future remnant liver volume, FRLV)，計(jì)算肝增生體積和肝增生率。肝增生體積(regenerative volume，RV)= FRLV-RLV；肝增生率(regeneration rate，RR)= (FRLV- RLV)/RLV×100%。

1.4 肝功能指標(biāo)檢測 使用全自動(dòng)血生化分析儀測定血生化指標(biāo)，常規(guī)檢測凝血功能指標(biāo)。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后，每3個(gè)月通過門診復(fù)查血清指標(biāo)和肝臟B超，每6個(gè)月復(fù)查腹部CT掃描和(或)MRI檢查，隨訪終點(diǎn)為術(shù)后2年或患者死亡，隨訪方法為門診復(fù)診或電話隨訪。疾病無進(jìn)展生存是指受試者在手術(shù)至腫瘤惡化或死亡的時(shí)間；總生存指受試者在手術(shù)至隨訪終點(diǎn)(或死亡)的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后肝再生情況比較 A組肝增生體積顯著大于B組和C組，肝增生率也顯著高于B組和C組(P<0.05，表1)。

2.2 三組肝功能指標(biāo)比較 在治療后15 d，A組血清ALT水平顯著低于，而血清ALB水平顯著高于其他兩組(P<0.05，表2)。

表1 三組術(shù)后肝再生情況比較

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表2 三組肝功能指標(biāo)比較

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率【n(%)】比較

2.4 三組術(shù)后生存率比較 A組2 a總生存率為70.0%，無進(jìn)展生存率為55.0%，B組分別為55.3%和36.8%，C組分別為52.5%和42.5%，三組生存率比較，無顯著性差異(P>0.05，圖1、圖2)。

圖1 三組術(shù)后2a總生存曲線

圖2 三組術(shù)后2a無進(jìn)展生存曲線

3 討論

手術(shù)切除巨大肝臟腫瘤是肝臟外科發(fā)展的重要標(biāo)志之一。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[7]，通過積極的手術(shù)切除可改善巨大PLC患者遠(yuǎn)期療效，使得部分患者獲得長期生存。然而，由于巨大PLC占據(jù)空間較大，腫瘤對毗鄰臟器甚至對重要管道結(jié)構(gòu)造成擠壓，再加上多數(shù)患者合并有肝硬化，手術(shù)難度大且風(fēng)險(xiǎn)高[8，9]。手術(shù)切除仍是治療巨大肝癌的首選方法。ALPPS是近年來較為新穎的一種手術(shù)方法，為肝膽外科領(lǐng)域的一次革命性的突破，通過兩次手術(shù)治療巨大肝癌，使患者第一期手術(shù)后的肝臟在短時(shí)間內(nèi)得到迅速增長，使其在第二期手術(shù)時(shí)可安全地切除腫瘤，實(shí)現(xiàn)二期根治性切除，確保足夠的剩余肝臟體積，有效預(yù)防了肝衰竭的發(fā)生，確保手術(shù)安全和術(shù)后康復(fù)[10-12]。

肝臟作為體內(nèi)重要代謝器官，再生潛能強(qiáng)大，受到手術(shù)切除等損傷性刺激后，殘余肝臟體積可迅速增大，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[13，14]。研究發(fā)現(xiàn)，采用ALPPS 術(shù)式可使得患者剩余肝臟體積顯著增加，其肝臟增生時(shí)間約為9 d左右[15]。本研究中A組患者術(shù)后肝增生體積和肝增生率顯著高于B組或C組。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示A組術(shù)后血清ALB水平顯著高于其他兩組。肝臟再生需富含肝臟再生因子的門靜脈血流供應(yīng)，ALPPS手術(shù)通過選擇性結(jié)扎患側(cè)門靜脈，調(diào)整入肝血流，增加剩余肝臟門靜脈供血量，分隔了肝臟組織，促進(jìn)術(shù)后剩余肝組織再生，同時(shí)在帶瘤一側(cè)肝臟組織缺乏相應(yīng)的門靜脈血供，但仍然保留了一部分肝動(dòng)脈血供，有效避免了急性肝衰竭的發(fā)生，為不可進(jìn)行切除的PLC患者贏得了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[16-20]。本研究對三組患者隨訪2年，結(jié)果顯示三組患者生存率比較無顯著性。有人研究發(fā)現(xiàn) ALPPS可減少癌殘留而降低復(fù)發(fā)，提高巨大肝癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效[21]，需要認(rèn)真研究。

在選擇ALPPS術(shù)時(shí)，需預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，(1)膽瘺預(yù)防：對于直徑超過0.5 mm的管道均需用血管縫線縫合，術(shù)后對肝創(chuàng)面行持續(xù)低負(fù)壓引流；(2)腫瘤轉(zhuǎn)移：盡量減少不必要的手術(shù)操作，避免過度游離肝臟；(3)組織粘連：盡量減少止血材料等的置入，于肝臟分隔面和第一肝門等部位噴涂透明質(zhì)酸鈉凝膠，可預(yù)防術(shù)后組織粘連，術(shù)后盡早拔除引流管；(4)手術(shù)損傷：仔細(xì)操作，避免組織損傷。