王江麗，裴凌燕，賀晶晶，李 嵐，袁佳健，夏莉婷，崔 雯

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染仍然是世界性的主要公共衛(wèi)生問題，是導致肝硬化的主要病因[1]。失代償期肝硬化是一種病死率較高的終末期肝病，與一般人群相比，失代償期肝硬化患者在入院時或住院期間發(fā)生細菌感染的比例明顯升高[2]。失代償期肝硬化患者感染以蛋白質能量消耗(protein-energy wasting, PEW)和急性組織和血管炎癥為特征[3]。目前，常用腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和PEW等作為診斷和預測感染的指標，但它們的特異性較差[4]。因此，尋找更好的生物標志物對失代償期肝硬化感染的早期檢測至關重要。正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)是由先天免疫和內皮細胞對炎癥細胞因子的反應產生的，可以激活補體和先天免疫，在組織和血管炎癥中發(fā)揮重要作用[5]。由于在肝外合成，PTX3水平被認為是反映炎癥反應的獨立指標[6]。最近的一項研究表明，住院治療患者血清PTX3水平升高可預測嚴重膿毒癥和疑似感染患者死亡[7]。人可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子(soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK)是TNF結構相關細胞因子超家族成員，sTWEAK的激活能夠促使炎癥微環(huán)境中炎癥細胞因子和粘附分子的釋放，從而誘導嚴重的組織損傷[8]。有研究提示，PTX3和sTWEAK是PEW的替代標記物，可誘導強肌肉消耗和炎癥反應[9]。因此，本研究檢測了失代償期乙型肝炎肝硬化患者血清PTX3和sTWEAK水平，并分析其預測死亡的價值，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2019年6月我院肝病科收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者108例，男性71例，女性37例；年齡為20～74歲，平均年齡為(55.5±16.5)歲。乙型肝炎肝硬化的診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[10]。排除標準：(1)合并惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴重疾??；(2)既往存在肝移植；(3)人類免疫缺陷病毒感染；(4)近1月內應用過血制品或消化道出血患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有研究對象對本研究知情同意并簽署知情同意書。采用電話或住院方式對所有患者進行為期6個月的隨訪，以患者死亡為隨訪終點。

1.2 血清檢測 采用化學發(fā)光免疫分析法測定血清TNF-α、IL-6和CRP水平(試劑盒購自德國西門子公司)；采用ELISA法測定血清PTX3和sTWEAK水平(試劑盒購自北京誠林生物科技有限公司) 。

1.3 PEW評估 采用主觀全面營養(yǎng)評估工具(subjective global nutritional assessment，SGNA)評估PEW，SGNA有6項主觀指標，包括飲食、癥狀、體征和生理功能狀況等，總分6～30分，得分越高表明個體營養(yǎng)越好。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料的比較 采用電話或住院方式對所有患者進行為期6個月的隨訪，以患者死亡為隨訪終點，結果本組患者生存69例，死亡39例。入組時，兩組年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、尿素氮、總膽紅素、肌酐、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組患者血清TNF-α、IL-6、CRP、PTX3和sTWEAK水平顯著高于生存組，而SGNA評分顯著低于生存組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組一般臨床資料和血清學指標的比較

2.2 影響失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡危險因素的Logistic回歸分析 將死亡作為因變量，將單因素分析存在統(tǒng)計學意義的血清TNF-α、IL-6、CRP、SGNA、PTX3和sTWEAK納入方程進行多因素分析，結果顯示血清TNF-α、IL-6和CRP不是影響死亡的獨立危險因素(P>0.05)，而SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平是影響死亡的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 影響失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡危險因素的Logistic回歸分析

2.3 SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡的效能 SGNA及血清PTX3和sTWEAK水平預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.675、0.868和0.753，均有一定的預測價值(P<0.05) 。PTX3預測的靈敏度和特異度分別為83.5%和74.2%(表3、圖1)。

表3 SGNA及血清PTX3和sTWEAK預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡的效能

圖1 SGNA及血清PTX3和sTWEAK預測肝硬化患者死亡的ROC曲線

3 討論

失代償期肝硬化患者容易并發(fā)不同程度的感染，甚至引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)。臨床上，由于高動力循環(huán)相關的心動過速或緊張的腹水相關過度通氣，導致大部分失代償期肝硬化患者符合SIRS標準[11-13]。為了應對感染，肝硬化患者的炎癥反應明顯，全身性炎性因子如IL-6和TNF-α濃度升高。因此，敗血癥是晚期肝硬化的常見并發(fā)癥[14]。

在肝硬化患者，血清炎癥標志物TNF-α、IL-6和CRP水平與器官衰竭風險和短期死亡率增加呈正相關。同時，血清TNF-α和IL-6與CRP水平之間存在顯著的相關性，支持有關血清TNF-α和IL-6水平可以作為CRP有效誘導因子的推論[15]。在疑似感染的急性失代償期肝硬化患者，高血清IL-6和TNF-α水平被發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院內細菌感染、短期再感染和1 a病死率的增加有關。然而，血清TNF-α和IL-6水平都不能決定失代償肝硬化患者的生死[16]。在多因素分析中，發(fā)現(xiàn)血清TNF-α、IL-6和CRP在我們的研究中均沒有預測價值，表明存在肝硬化嚴重程度以外的因素可能導致了失代償肝硬化患者的死亡。

據(jù)報道，低PEW與肝硬化患者并發(fā)癥的嚴重程度和死亡風險的增加有關[17]。我們的研究也顯示，應用PEW能預測失代償肝硬化患者死亡的風險。在肝硬化患者，由于慢性炎癥或蛋白質分解代謝增加或蛋白質合成不充分、消化吸收不良和出現(xiàn)于門靜脈高壓相關的消化不良，導致PEW降低。更糟的是，PEW可能導致腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生，生活質量下降，壽命縮短和死亡[18]。利用臨床資料確定營養(yǎng)狀況，SGNA評分考慮到最近的體質量減輕或增加，已成功應用于肝硬化患者預測肝移植后的結局[19]。在失代償期肝硬化患者，SGNA和血清sTWEAK水平有很強的相關性[20]。據(jù)報道，微調可以誘導促炎細胞因子的產生。此外，促炎細胞因子還能刺激PTX3的產生。換句話說，sTWEAK對血清PTX3的產生調節(jié)是由促炎細胞因子介導的，sTWEAK與PTX3之間的相互作用在失代償期肝硬化并發(fā)腎損傷患者得到證實，后者血清兩種物質水平均顯著升高[21]。盡管最近發(fā)表的研究報道將血清PTX3水平作為肝硬化嚴重程度和/或死亡的預測指標，但應用其預測人類疾病的價值還知之甚少。在PTX3基因缺陷小鼠實驗證明，PTX3基因具有多種功能，包括調節(jié)對各種微生物的先天免疫，區(qū)分自我和非自我分子模式以及組織修復。本研究證實，SGNA和血清PTX3和sTWEAK水平對失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡具有預測價值，同時血清PTX3水平預測價值最高，提示應用血清PTX3和sTWEAK水平作為生物標志物預測失代償期乙型肝炎肝硬化患者死亡有一定的臨床價值。但本研究存在一些不足，我們的研究只單次測定了血清PTX3和sTWEAK水平，不能排除隨時間變化，它們的血清水平也會動態(tài)變化的可能性。