樊亞楠， 施逸怡， 徐京杭， 李妞妞,2， 程 然， 秦利霞，紀(jì)童童， 李雪迎， 于巖巖

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院 a.感染疾病科， b. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室， 北京 100034；2 深圳市第三人民醫(yī)院 肝病三科， 廣東 深圳 518000

EB病毒(EBV)感染所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是一種急性全身性疾病，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征，還可出現(xiàn)不同程度的肝損傷[1]。盡管大部分免疫功能正常IM患者肝損傷呈自限性，預(yù)后良好，仍有部分患者死于肝衰竭或需要肝移植[2-5]。肝衰竭是致命性IM患者死亡的主要原因[6-7]。盡早預(yù)測和識(shí)別重癥肝損傷IM，對(duì)于改善其預(yù)后有重大意義。既往兒童IM研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，低齡兒童發(fā)生肝損傷風(fēng)險(xiǎn)低，但是隨兒童年齡增長其風(fēng)險(xiǎn)增加。然而由于我國IM多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，肝損傷相關(guān)研究也多集中于兒童，目前對(duì)于青少年及成人IM肝損傷特征的研究仍有限。現(xiàn)有的多數(shù)成人IM相關(guān)研究例數(shù)不多(少于120例)，而且未詳細(xì)分析肝損傷影響因素[11-13]，因此仍有必要通過相對(duì)大樣本的回顧性分析以了解青少年及成人IM患者肝損傷特征及影響因素。本課題組前期已對(duì)250例成人及青少年IM進(jìn)行了臨床特征的總體分析，提示EBV-VCA-IgM滴度及血清EBV DNA載量與臨床癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]，但尚未對(duì)患者肝損傷特征及影響因素做詳細(xì)分析。本文擬著重分析青少年和成人IM的肝損傷特征及影響因素，為更好管理IM提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過北京大學(xué)第一醫(yī)院病歷系統(tǒng)篩選出2005年1月1日—2018年12月31日住院治療、入院時(shí)年齡≥16歲的患者，所有病例均符合IM的臨床表現(xiàn)；外周血異型淋巴細(xì)胞≥10%或淋巴細(xì)胞比例≥50%；并具備以下任意一項(xiàng)：血嗜異性抗體陽性，EBV-VCA-IgM抗體或EBV DNA陽性[14]。

1.2 資料收集及檢測方法 收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料進(jìn)行回顧性分析。超重組定義為BMI≥ 28.0 kg/m2。血清或淋巴細(xì)胞DNA檢測值陰性或曲線末端有增長者取檢測下限500 拷貝/ml，所有血清及淋巴細(xì)胞EBV DNA單位均以log10拷貝/ml為單位進(jìn)行計(jì)算。相關(guān)指標(biāo)檢測方法可參考本組既往研究[14]。肝損傷定義為ALT>50 U/L和/或AST>40 U/L，黃疸定義為TBil≥20 mol/L。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由北京大學(xué)第一醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2018研151。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及入院時(shí)臨床特征 本課題組已針對(duì)2005年—2017年250例IM患者進(jìn)行了臨床特征回顧性分析[14]。本次研究增加了2018年的病例，共274例，其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和入院時(shí)臨床特征與此前結(jié)果[14]類似：274例患者中共有154例男性(56.2%)，120例女性(43.8%)；平均發(fā)病年齡為(22.3±6.7)歲，體質(zhì)量(66.0±15.4) kg；常見表現(xiàn)包括發(fā)熱(265例，96.7%)、咽痛(246例，89.8%)、淋巴結(jié)腫大(239例，87.2%)和淋巴結(jié)觸痛(135例，49.3%)。輔助檢查方面存在異常指標(biāo)包括：外周血淋巴細(xì)胞比例明顯升高，為(63.8±10.3)%，異型淋巴細(xì)胞比例明顯升高，為15.0%(8.8%～24.0%)。血清EBV DNA平均值(3.1 ± 0.7)log10拷貝/ml，淋巴細(xì)胞 DNA平均值(4.4 ± 1.2)log10拷貝/ml。

2.2 肝損傷概況 274例患者均檢測ALT和AST，肝損傷發(fā)生共267例(97.4%)，首次檢出肝損傷距發(fā)病8.0(6.0～12.0)d。記錄住院期間肝生化指標(biāo)的最高值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下：ALT 275.5(158.8～443.2)U/L，AST 178.0(95.8～299.3)U/L，GGT 124.0(60.5～192.3)U/L，ALP 150.5(97.0～221.5)U/L，LDH 482.5(356.0～647.5)U/L。270例患者檢測了GGT，其中GGT升高(>50 U/L)219例(81.1%)，ALP升高(>135 U/L)150例(55.6%)，ALP和GGT均升高149例(55.4%)。268例檢測了TBil水平，中位值為12.3(8.8～21.9) μmol/L。出現(xiàn)黃疸74例(27.6%)，黃疸患者TBil 水平28.6(24.0～44.3) μmol/L。

2.3 年齡與肝損傷的關(guān)系 按照發(fā)病時(shí)年齡分為年輕組(16～20 歲)和年長組(≥20 歲)，比較2組間人口學(xué)特征、入院情況及肝損傷指標(biāo)差異。結(jié)果表明年長組GGT更高(P<0.05)(表1)。

2.4 EBV DNA 載量與肝損傷的關(guān)系 171例患者檢測了血清EBV DNA，去除4例未檢測TBil患者后，剩余167例患者按照血清EBV DNA水平分為血清EBV DNA陰性組(EBV DNA<500 拷貝/ml)和血清EBV DNA陽性組(EBV DNA≥500拷貝/ml)，分析2組人口學(xué)特征、入院情況及肝損傷指標(biāo)差異。結(jié)果顯示，EBV DNA陽性組相比于陰性組，GGT(P=0.003)、LDH(P=0.031)、入院淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(P=0.001)和淋巴細(xì)胞EBV DNA載量(P<0.001)更高(表2)。

2.5 發(fā)生黃疸的相關(guān)因素 按照有無黃疸，將268例進(jìn)行了TBil檢測的患者分為2組，結(jié)果提示黃疸組ALT、AST、GGT、ALP、LDH水平均更高(P值均<0.001)(表3)。進(jìn)一步以是否發(fā)生黃疸作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸，結(jié)果顯示：AST(OR=1.006, 95%CI:1.002～1.010P=0.005)和ALP(OR=1.012, 95%CI:1.005～1.020,P=0.001)為黃疸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.6 合并其他病毒感染與肝損傷的關(guān)系 214例患者未合并其他病毒感染，26例患者合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染(CMV-IgM陽性)，24例合并HEV感染(HEV-IgM陽性)，有5例合并單純皰疹病毒(HSV)感染(HSV-IgM陽性)，4例合并HAV感染(HAV-IgM陽性)，3例合并柯薩奇病毒感染(柯薩奇病毒-IgM陽性)。與未合并其他病毒感染者相比，合并CMV感染者的入院異型淋巴細(xì)胞比例(P=0.030)更高，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(P=0.043)更長，ALP(P=0.019)和TBil(P=0.041)更高(表4)。與未合并其他病毒感染患者相比，合并HEV感染患者的入院異型淋巴細(xì)胞比例(P=0.025)更高，GGT(P=0.047)更高(表5)。

2.7 合并脂肪肝與肝損傷的關(guān)系 與未合并脂肪肝患者相比，合并脂肪肝患者的男性比例更高(P=0.010)，年齡更大(P=0.001)，體質(zhì)量更高(P<0.001)，體溫峰值略低(P=0.040)(表6)。

2.8 預(yù)后 本研究未出現(xiàn)肝衰竭病例，無1例死亡。出院時(shí)有20例患者ALT仍未降至正常值上限2倍以內(nèi)，有82例ALT仍未降至正常，4例出院時(shí)黃疸仍存在。

3 討論

我國的IM患者多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，肝損傷特征及影響因素的相關(guān)研究也多集中于兒童，青少年及成人IM患者中相關(guān)研究目前仍比較有限。本研究回顧性分析了本院住院治療的青少年和成人IM患者的肝損傷特征及影響因素，入組例數(shù)為274例，是本領(lǐng)域目前病例數(shù)較多研究之一，研究結(jié)果具有一定的參考價(jià)值。

表1 不同年齡組IM患者一般情況及肝損傷指標(biāo)比較

表2 不同血清EBV DNA組IM患者一般情況及肝損傷指標(biāo)比較

表3 有無黃疸組IM患者的一般資料及臨床特征比較

表4 未合并與合并CMV感染IM患者的一般資料和臨床特征比較

表5 未合并與合并HEV感染IM患者的一般資料和臨床特征比較

表6 未合并與合并脂肪肝IM患者的一般資料和臨床特征比較

本研究發(fā)現(xiàn)，平均年齡22.3歲的青少年和成人IM中肝損傷發(fā)生率高達(dá)97.6%，黃疸發(fā)生率達(dá)27.6%。這提示青少年和成人IM肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。這和既往研究結(jié)果類似：190例平均年齡17歲的急性EBV感染者中肝損傷發(fā)生率82%，黃疸發(fā)生率15%[15]。115例平均年齡為24歲的成人IM患者中，黃疸發(fā)生率為40%[12]。急性EBV感染導(dǎo)致肝衰竭的病例中多數(shù)患者年齡超過10歲[2,4]，這提示臨床管理成人和青少年IM時(shí)，需關(guān)注其肝損傷(包括黃疸)風(fēng)險(xiǎn)。肝損傷發(fā)生率在不同性別患者中無差異，與既往研究類似[10]。

IM患者肝損傷的影響因素包括年齡、EBV DNA載量、合并其他傷肝因素等。在發(fā)病年齡方面，本研究結(jié)果顯示相對(duì)年長(≥20歲)者的GGT明顯更高，ALT有更高的趨勢(shì)。將本研究中的所有IM患者視為一個(gè)整體，與其他研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)：發(fā)病年齡比本研究人群年齡小者，肝損傷發(fā)生率低；而發(fā)病年齡比本研究患者年齡大者，肝損傷更重。175例平均年齡為6歲的兒童IM中肝損傷發(fā)生率為48.6%，而且年齡與肝損傷發(fā)生呈正相關(guān)[8]；而26例平均年齡為36歲的成人IM中肝損傷發(fā)生率為100%[16]，115例平均年齡為24歲的成人IM中黃疸發(fā)生率為40%[12]，104例平均年齡為37歲的成人IM黃疸發(fā)生率為67%[11]。既往兒童IM研究[9]發(fā)現(xiàn)，兒童急性EBV感染者中肝損傷組(186例)平均年齡高于無肝損傷組(135例)，分別為57.7個(gè)月和44.3個(gè)月。另有研究[10]發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)病年齡增加，肝損傷發(fā)生率明顯增加：1～3歲、>3～6歲、>6～14歲患者肝損傷發(fā)生率分別為33.3%、53.7%和86.7%。這些研究結(jié)果均提示隨著年齡增加，IM患者肝損傷風(fēng)險(xiǎn)提高。因此，管理年紀(jì)較大的IM患者時(shí)需格外關(guān)注其肝損傷(包括黃疸)情況。此外，鑒別青少年和成人肝損傷(包括肝衰竭)原因時(shí)，需警惕EBV感染[3]。

EBV DNA水平與肝損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性方面，兒童IM患者中結(jié)論不一[9,17]，而成人IM患者的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)血清EBV DNA陽性者的GGT及LDH水平更高，但ALT、AST、TBil水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示病毒可能引起肝細(xì)胞膽管面或者膽管損傷，機(jī)制尚不明確，可能為全身及肝內(nèi)的促炎癥因子釋放，影響了肝竇及小膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)[18-19]。盡管有研究[20]認(rèn)為EBV感染導(dǎo)致膽汁淤積并不多見，也有研究[21]表明EBV相關(guān)肝炎引起膽汁淤積的發(fā)生可能常被低估，EBV相關(guān)肝炎及膽汁淤積的患者存在不同程度的膽管損傷[22]，甚至出現(xiàn)膽管消失綜合征[23]。這些都說明EBV感染與膽管病變相關(guān)。其他研究提示，臨床樣本中EBV DNA檢測具有診斷及預(yù)后意義[24]，并且EBV肝炎嚴(yán)重程度似與EBV病毒血癥相關(guān)[25]。此外，EBV DNA水平和慢性HBV感染的臨床結(jié)局可能有關(guān)[26]?？傊?，EBV DNA檢測具有重要的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)AST和ALP為黃疸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，和既往研究[12]類似。提示AST和ALP升高者發(fā)生黃疸風(fēng)險(xiǎn)更高，更需要關(guān)注。另外，本研究發(fā)現(xiàn)合并CMV感染者ALP更高，合并HEV感染者GGT更高。這說明合并其他傷肝因素時(shí)IM患者的部分肝損傷指標(biāo)更為異常。既往研究[8,10]曾報(bào)告，CD8+T淋巴細(xì)胞比例增加是肝損傷發(fā)生的獨(dú)立影響因素。但是本研究中檢測CD8+T淋巴細(xì)胞的例數(shù)很少，未能行相關(guān)分析。在免疫功能正常個(gè)體中，EBV感染引起的肝損傷多預(yù)后良好，罕有威脅生命的肝損傷[6-7]。本研究未發(fā)現(xiàn)肝衰竭病例，預(yù)后較好，與既往研究類似。

本文不足之處在于:單中心回顧性研究，存在入組患者偏倚，可能影響研究結(jié)果適用范圍；受回顧性研究限制，部分研究數(shù)據(jù)有缺失，比如部分患者沒有檢測T淋巴細(xì)胞亞群、ALP、GGT、TBil、LDH，這可能會(huì)影響結(jié)果；此外，未進(jìn)行患者出院后隨訪，未能觀察到肝損傷的所有預(yù)后數(shù)據(jù)，對(duì)于肝損傷特征的描述欠完整。

綜上，青少年和成人IM患者肝損傷發(fā)生率高，其中年長者發(fā)生率更高，高血清EBV DNA水平、合并其他傷肝因素者肝損傷更為明顯，這些人群需要重點(diǎn)關(guān)注。未來可開展多中心前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確青少年和成人IM患者肝損傷特征和長期預(yù)后。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：樊亞楠、施逸怡、徐京杭、李妞妞、程然、秦利霞、紀(jì)童童負(fù)責(zé)提出選題，設(shè)計(jì)方案及采集整理數(shù)據(jù)；樊亞楠、施逸怡、徐京杭負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，論文書寫并最終成文；施逸怡、徐京杭、李妞妞、李雪迎、于巖巖負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)及技術(shù)支持，并對(duì)研究進(jìn)行指導(dǎo)。