胡庭鵬， 唐蘇丹， 余澤波

1 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 輸血科， 重慶 400000； 2 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 放射科， 重慶 402100

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常見的慢性肝病，被認為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，其與胰島素抵抗、肥胖、血脂異常等密切相關(guān)[1-2]。目前肥胖兒童和青少年患NAFLD越來越常見，我國研究[3]表明兒童的NAFLD發(fā)病率達到2.1%，肥胖兒童中NAFLD的發(fā)病率高達68.2%，嚴重威脅兒童和青少年的身體健康。維生素D是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的一種脂溶性維生素，對心血管疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和腫瘤有潛在的影響[4-6]。大量研究[7-8]認為低維生素D水平與肥胖及其相關(guān)代謝紊亂性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。低維生素D水平與成人NAFLD的肝脂肪變性、氣球樣變、纖維化也有相關(guān)性[9]，一項關(guān)于維生素D水平和成人NAFLD之間聯(lián)系的薈萃分析已經(jīng)表明血清維生素D水平與NAFLD風險增加呈負相關(guān)[10]。但目前多項研究對兒童和青少年維生素D水平與NAFLD的相關(guān)性存在爭議，有報道顯示低維生素D水平和兒童NAFLD顯著相關(guān)[11]，也有研究表明低維生素D水平不是肥胖兒童肝脂肪變性的危險因素[12]。因此，為了更好地描述兩者之間相關(guān)性，對所有發(fā)表的評估兒童和青少年維生素D水平和NAFLD相關(guān)性的觀察性研究進行了薈萃分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫以及CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普數(shù)據(jù)庫。檢索所有關(guān)于兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的研究，檢索時間均為建庫至2020年8月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索式：(維生素D OR 1,25-二羥維生素D OR 25-羥維生素D) AND (脂肪肝 OR 非酒精性脂肪肝 OR 脂肪性肝炎 OR 非酒精性脂肪肝炎) AND (兒童 OR 青少年)。英文檢索式：(Vitamin D OR 1,25-dihydroxy vitamin D OR 25-hydroxyvitamin) AND (fatty liver OR nonalcoholic fatty liver disease OR hepatic steatosis OR nonalcoholic steatohepatitis) AND (children OR adolescent)。為避免漏檢，對所有納入研究的論文參考文獻進行二次檢索。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)有關(guān)探討兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的觀察性研究，包括隊列研究、橫斷面研究和病例對照研究；(2)病例組為新診斷的NAFLD兒童及青少年；(3)對照組為健康兒童及青少年；(4)NAFLD的診斷包括組織學、影像學和實驗室檢查；(5)能提取病例組和對照組的樣本量、25(OH)D的均值和方差等完整的數(shù)據(jù)。(6)語種為中文和英文。

排除標準：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)文摘、述評、綜述以及個案類文獻；(3)無法提取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不清晰的文獻。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者根據(jù)制訂的納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，當遇到分歧時通過與第三名研究者討論解決。 提取資料：(1)作者、國家、發(fā)表年份；(2)研究類型、NAFLD的診斷標準、研究對象的年齡及BMI；(3)病例組和對照組的樣本量及血清25(OH)D均數(shù)和標準差。

1.4 質(zhì)量評估 采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評估量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)[13]進行方法學質(zhì)量評估，該量表是由Cochrane非隨機研究方法工作組建議的，主要用于評估病例對照和橫斷面研究。NOS評分最高分為9分，≥6分為高質(zhì)量研究，<4分為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)合并分析。以標準均數(shù)差(SMD)及其95%CI為統(tǒng)計分析效應(yīng)量，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)Cochran-Q檢驗和I2值判斷研究間的異質(zhì)性，當P>0.1或I2<50%時，表示研究間不存在顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；當P≤0.1或I2≥50%時，表示研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。逐一剔除文獻，進行敏感性分析。繪制漏斗圖并根據(jù)其是否對稱評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略檢索到相關(guān)文獻183篇，在閱讀文獻標題和摘要以及進一步閱讀全文后最終納入文獻10篇[12,14-22]。其中，英文文獻8篇，中文文獻2篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價 納入文獻包括5項橫斷面研究[12,17-20]和5項病例對照研究[14-16,21-22]，總計NAFLD組622例，對照組1608例。10篇納入研究的NOS評分均≥6分，最高分為8分，即納入研究的方法學質(zhì)量均較高。納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1,納入研究的25(OH)D水平見表2。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

表2 納入研究的25(OH)D水平

2.3 Meta分析結(jié)果 10篇納入文獻的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.000 01、I2=97%，表明10篇研究間存在顯著的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。NAFLD組血清25(OH) D水平明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.40，95%CI: -2.07～-0.72,P<0.05)(圖2)。

圖2 維生素D水平與兒童和青少年NAFLD的關(guān)系的森林圖

2.4 敏感性分析 敏感性分析的結(jié)果顯示納入或排除某個研究對合并結(jié)果的影響較小，合并效應(yīng)的結(jié)果穩(wěn)定性較好(圖3)。

圖3 兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚 兒童維生素D不足或缺乏組研究數(shù)目≥10項，因此采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)不對稱，提示存在發(fā)表偏倚(圖4)。

圖4 兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的漏斗圖

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，兒童和青少年的肥胖率日益增加。肥胖引起的疾病也受到人們的廣泛關(guān)注，特別是肥胖伴發(fā)NAFLD已成為研究熱點。兒童NAFLD定義為年齡在18周歲以下的兒童及青少年肝臟慢性脂肪變性，累及5%以上肝臟細胞，并除外飲酒及其他明確致病因素導(dǎo)致肝臟慢性脂肪沉積的臨床病理綜合征[23-24]。胰島素抵抗被認為是肝脂肪變性發(fā)展的主要機制，NAFLD的危險因素包括肥胖。在過去十年中，隨著肥胖癥的流行，世界范圍內(nèi)兒童NAFLD的流行率顯著增加[25]。

維生素D作為一種脂溶性維生素，能夠有效減少周圍組織和肝細胞中游離脂肪酸(FFA)誘導(dǎo)的胰島素抵抗。已有研究[26]證實25(OH)D缺乏與肥胖患病率呈正相關(guān)。肥胖人群的25(OH)D水平往往也低于正常體質(zhì)量人群[27]。目前，也有研究[28-29]表明,適當?shù)难?5(OH)D水平能增加脂肪細胞活性，改善胰島素敏感性從而避免肥胖。雖然維生素D水平與NAFLD都被證明與肥胖相關(guān)，但兩者之間的關(guān)系卻仍存在爭議。一些動物和人類研究[30]顯示低維生素D水平與胰島素抵抗、肝脂肪變性、炎癥和纖維化有關(guān)。然而，全國健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫中對青少年的分析并沒有發(fā)現(xiàn)維生素D水平與NAFLD之間的相關(guān)性。據(jù)文獻報道，國內(nèi)還沒有關(guān)于系統(tǒng)評價兒童和青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的研究。本研究的目的即采用Meta分析方法評估兒童和青少年維生素D水平與NAFLD之間關(guān)系的研究，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

本研究最終納入10篇文獻，其中5篇為橫斷面研究，5篇為病例對照研究。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示NAFLD患兒25-羥維生素D顯著低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。目前已有隨機對照試驗[31]表明低-中劑量補充維生素D (1000 IU/d)超過12個月可降低NAFLD患者肝脂肪變性和纖維化的瞬時彈性成像指數(shù)，但仍缺乏在兒童和青少年NAFLD患者中補充維生素D的臨床試驗證據(jù)。本研究結(jié)果表明兒童和青少年NAFLD患者有更低的25-羥維生素D水平，對兒童和青少年NAFLD患者是否使用維生素D補充劑具有提示作用，因此，有必要進一步開展對兒童和青少年NAFLD患者補充維生素D的前瞻性臨床研究和隨機對照試驗。

本研究優(yōu)勢在于納入文獻沒有地區(qū)的限制，研究對象較多，敏感性分析提示納入或排除某個研究不影響合并效應(yīng)量結(jié)果，增加了本研究的可信度。本研究也存在的一定的局限性，納入研究類型缺乏前瞻性隊列研究，總樣本量小，且存在發(fā)表偏倚，合并數(shù)據(jù)有較大的異質(zhì)性，總體循證醫(yī)學證據(jù)級別不高。

綜上所述，兒童和青少年NAFLD患者血清中25(OH)D水平顯著降低，其可能與NAFLD的進展和嚴重程度有關(guān)。然而，該結(jié)果還需在更多前瞻性、大樣本、高質(zhì)量的研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：胡庭鵬負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；唐蘇丹參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；余澤波負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。