胡庭鵬， 唐蘇丹， 余澤波

1 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 輸血科， 重慶 400000； 2 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 放射科， 重慶 402100

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常見的慢性肝病，被認為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，其與胰島素抵抗、肥胖、血脂異常等密切相關[1-2]。目前肥胖兒童和青少年患NAFLD越來越常見，我國研究[3]表明兒童的NAFLD發(fā)病率達到2.1%，肥胖兒童中NAFLD的發(fā)病率高達68.2%，嚴重威脅兒童和青少年的身體健康。維生素D是調節(jié)人體鈣磷代謝的一種脂溶性維生素，對心血管疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和腫瘤有潛在的影響[4-6]。大量研究[7-8]認為低維生素D水平與肥胖及其相關代謝紊亂性疾病的發(fā)生密切相關。低維生素D水平與成人NAFLD的肝脂肪變性、氣球樣變、纖維化也有相關性[9]，一項關于維生素D水平和成人NAFLD之間聯(lián)系的薈萃分析已經表明血清維生素D水平與NAFLD風險增加呈負相關[10]。但目前多項研究對兒童和青少年維生素D水平與NAFLD的相關性存在爭議，有報道顯示低維生素D水平和兒童NAFLD顯著相關[11]，也有研究表明低維生素D水平不是肥胖兒童肝脂肪變性的危險因素[12]。因此，為了更好地描述兩者之間相關性，對所有發(fā)表的評估兒童和青少年維生素D水平和NAFLD相關性的觀察性研究進行了薈萃分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據庫以及CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)和維普數(shù)據庫。檢索所有關于兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的研究，檢索時間均為建庫至2020年8月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索式：(維生素D OR 1,25-二羥維生素D OR 25-羥維生素D) AND (脂肪肝 OR 非酒精性脂肪肝 OR 脂肪性肝炎 OR 非酒精性脂肪肝炎) AND (兒童 OR 青少年)。英文檢索式：(Vitamin D OR 1,25-dihydroxy vitamin D OR 25-hydroxyvitamin) AND (fatty liver OR nonalcoholic fatty liver disease OR hepatic steatosis OR nonalcoholic steatohepatitis) AND (children OR adolescent)。為避免漏檢，對所有納入研究的論文參考文獻進行二次檢索。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)有關探討兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的觀察性研究，包括隊列研究、橫斷面研究和病例對照研究；(2)病例組為新診斷的NAFLD兒童及青少年；(3)對照組為健康兒童及青少年；(4)NAFLD的診斷包括組織學、影像學和實驗室檢查；(5)能提取病例組和對照組的樣本量、25(OH)D的均值和方差等完整的數(shù)據。(6)語種為中文和英文。

排除標準：(1)重復發(fā)表的文獻；(2)文摘、述評、綜述以及個案類文獻；(3)無法提取完整數(shù)據或數(shù)據不清晰的文獻。

1.3 文獻篩選和數(shù)據提取 由兩名研究者根據制訂的納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，當遇到分歧時通過與第三名研究者討論解決。 提取資料：(1)作者、國家、發(fā)表年份；(2)研究類型、NAFLD的診斷標準、研究對象的年齡及BMI；(3)病例組和對照組的樣本量及血清25(OH)D均數(shù)和標準差。

1.4 質量評估 采用Newcastle-Ottawa質量評估量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)[13]進行方法學質量評估，該量表是由Cochrane非隨機研究方法工作組建議的，主要用于評估病例對照和橫斷面研究。NOS評分最高分為9分，≥6分為高質量研究，<4分為低質量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據合并分析。以標準均數(shù)差(SMD)及其95%CI為統(tǒng)計分析效應量，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。根據Cochran-Q檢驗和I2值判斷研究間的異質性，當P>0.1或I2<50%時，表示研究間不存在顯著異質性，采用固定效應模型合并數(shù)據；當P≤0.1或I2≥50%時，表示研究間存在顯著異質性，采用隨機效應模型合并數(shù)據。逐一剔除文獻，進行敏感性分析。繪制漏斗圖并根據其是否對稱評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略檢索到相關文獻183篇，在閱讀文獻標題和摘要以及進一步閱讀全文后最終納入文獻10篇[12,14-22]。其中，英文文獻8篇，中文文獻2篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質量評價 納入文獻包括5項橫斷面研究[12,17-20]和5項病例對照研究[14-16,21-22]，總計NAFLD組622例，對照組1608例。10篇納入研究的NOS評分均≥6分，最高分為8分，即納入研究的方法學質量均較高。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1,納入研究的25(OH)D水平見表2。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

表2 納入研究的25(OH)D水平

2.3 Meta分析結果 10篇納入文獻的異質性檢驗結果顯示P<0.000 01、I2=97%，表明10篇研究間存在顯著的異質性，采用隨機效應模型進行數(shù)據合并。NAFLD組血清25(OH) D水平明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.40，95%CI: -2.07～-0.72,P<0.05)(圖2)。

圖2 維生素D水平與兒童和青少年NAFLD的關系的森林圖

2.4 敏感性分析 敏感性分析的結果顯示納入或排除某個研究對合并結果的影響較小，合并效應的結果穩(wěn)定性較好(圖3)。

圖3 兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚 兒童維生素D不足或缺乏組研究數(shù)目≥10項，因此采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測，結果顯示漏斗圖兩側不對稱，提示存在發(fā)表偏倚(圖4)。

圖4 兒童及青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的漏斗圖

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，兒童和青少年的肥胖率日益增加。肥胖引起的疾病也受到人們的廣泛關注，特別是肥胖伴發(fā)NAFLD已成為研究熱點。兒童NAFLD定義為年齡在18周歲以下的兒童及青少年肝臟慢性脂肪變性，累及5%以上肝臟細胞，并除外飲酒及其他明確致病因素導致肝臟慢性脂肪沉積的臨床病理綜合征[23-24]。胰島素抵抗被認為是肝脂肪變性發(fā)展的主要機制，NAFLD的危險因素包括肥胖。在過去十年中，隨著肥胖癥的流行，世界范圍內兒童NAFLD的流行率顯著增加[25]。

維生素D作為一種脂溶性維生素，能夠有效減少周圍組織和肝細胞中游離脂肪酸(FFA)誘導的胰島素抵抗。已有研究[26]證實25(OH)D缺乏與肥胖患病率呈正相關。肥胖人群的25(OH)D水平往往也低于正常體質量人群[27]。目前，也有研究[28-29]表明,適當?shù)难?5(OH)D水平能增加脂肪細胞活性，改善胰島素敏感性從而避免肥胖。雖然維生素D水平與NAFLD都被證明與肥胖相關，但兩者之間的關系卻仍存在爭議。一些動物和人類研究[30]顯示低維生素D水平與胰島素抵抗、肝脂肪變性、炎癥和纖維化有關。然而，全國健康和營養(yǎng)調查數(shù)據庫中對青少年的分析并沒有發(fā)現(xiàn)維生素D水平與NAFLD之間的相關性。據文獻報道，國內還沒有關于系統(tǒng)評價兒童和青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的研究。本研究的目的即采用Meta分析方法評估兒童和青少年維生素D水平與NAFLD之間關系的研究，為臨床實踐提供循證依據。

本研究最終納入10篇文獻，其中5篇為橫斷面研究，5篇為病例對照研究。統(tǒng)計分析結果顯示NAFLD患兒25-羥維生素D顯著低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。目前已有隨機對照試驗[31]表明低-中劑量補充維生素D (1000 IU/d)超過12個月可降低NAFLD患者肝脂肪變性和纖維化的瞬時彈性成像指數(shù)，但仍缺乏在兒童和青少年NAFLD患者中補充維生素D的臨床試驗證據。本研究結果表明兒童和青少年NAFLD患者有更低的25-羥維生素D水平，對兒童和青少年NAFLD患者是否使用維生素D補充劑具有提示作用，因此，有必要進一步開展對兒童和青少年NAFLD患者補充維生素D的前瞻性臨床研究和隨機對照試驗。

本研究優(yōu)勢在于納入文獻沒有地區(qū)的限制，研究對象較多，敏感性分析提示納入或排除某個研究不影響合并效應量結果，增加了本研究的可信度。本研究也存在的一定的局限性，納入研究類型缺乏前瞻性隊列研究，總樣本量小，且存在發(fā)表偏倚，合并數(shù)據有較大的異質性，總體循證醫(yī)學證據級別不高。

綜上所述，兒童和青少年NAFLD患者血清中25(OH)D水平顯著降低，其可能與NAFLD的進展和嚴重程度有關。然而，該結果還需在更多前瞻性、大樣本、高質量的研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：胡庭鵬負責課題設計，資料分析，撰寫論文；唐蘇丹參與收集數(shù)據，修改論文；余澤波負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。