梁 晨， 劉 暉， 白 潔， 任 艷， 王泰齡， 劉念晨， 白 麗,劉 霜， 陳 煜， 段鐘平， 鄭素軍

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a.肝病中心四科， b.病理科， 北京 100069；2 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室， 北京 100069； 3 中日友好醫(yī)院 病理科， 北京 100029

Wilson病(Wilson’s disease，WD)是一種相對罕見的常染色體隱性遺傳病，其病變基礎(chǔ)為ATP7B基因突變導(dǎo)致的體內(nèi)銅代謝紊亂，主要表現(xiàn)為肝損傷和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1-2]。WD在中國人群中的發(fā)病率約5.87/100 000，遠(yuǎn)高于世界水平(1/30 000)[3]。因其癥狀不典型，WD早期診斷困難[1]。其中，肝纖維化是WD的重要病理改變之一，尤其是進(jìn)展期肝纖維化患者，若延誤治療，將導(dǎo)致約13%的患者最終需要肝移植，而早期鑒別和積極治療可改善80%患者的肝功能和預(yù)后，故對之精準(zhǔn)識別有助于制訂更為積極的治療措施[4-5]。

肝活組織病理檢查仍是判斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但活檢的有創(chuàng)性限制了其臨床應(yīng)用。無創(chuàng)肝纖維化評分是評估各種慢性肝病肝纖維化程度的另一重要方法[7-9]，臨床應(yīng)用廣泛。目前國際上以肝穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價無創(chuàng)診斷評分對WD肝纖維化診斷能力的研究僅有少量報道[10-11]，且相關(guān)評分均基于歐洲WD患者驗證，并不一定適用于中國WD患者。因此，篩選適用于判斷我國WD患者肝纖維化程度的常見臨床指標(biāo)及無創(chuàng)纖維化評分，具有重要意義。

本研究收集多中心中國肝病型WD患者的臨床資料，并以肝臟病理作為判斷肝臟纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，分析常見臨床指標(biāo)及無創(chuàng)肝纖維化評分(Sheth指數(shù)、FIB-4指數(shù)、APRI指數(shù))在WD患者進(jìn)展期與非進(jìn)展期纖維化兩組間的差異，探討組間有差異的指標(biāo)與WD肝纖維化程度的關(guān)系，并評價篩選出的臨床指標(biāo)、無創(chuàng)肝纖維化評分對WD進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取1996年5月—2020年4月在北京佑安醫(yī)院住院或經(jīng)中日友好醫(yī)院病理科診治的中國肝病型WD患者，收集相關(guān)臨床資料(包括性別、發(fā)病年齡、確診距首次發(fā)病的時間、發(fā)病時癥狀、眼睛K-F環(huán)、血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝臟病理結(jié)果等)。從入選WD患者中篩選出有肝臟病理結(jié)果，且臨床資料齊全的肝病型WD患者，并根據(jù)肝臟病理結(jié)果將患者分為進(jìn)展期肝纖維化和非進(jìn)展期肝纖維化兩組。納入患者符合2012年歐洲肝病學(xué)會推薦的Leipzig評分診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且同時排除病毒、酒精、自身免疫、藥物等其他原因引起的慢性肝臟疾病。

1.2 臨床指標(biāo)檢測方法及無創(chuàng)肝纖維化評分計算 患者K-F環(huán)檢測均由眼科醫(yī)師應(yīng)用裂隙燈完成，病理閱片由中日友好醫(yī)院病理科王泰齡教授及北京佑安醫(yī)院病理科劉暉主任醫(yī)師指導(dǎo)完成，肝纖維化分期參照METAVIR評分標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為進(jìn)展期肝纖維化(包括F3期、F4期)和非進(jìn)展期肝纖維化(包括F0期、F1期、F2期)。提取臨床數(shù)據(jù)，按照相應(yīng)公式計算無創(chuàng)肝纖維化評分：Sheth指數(shù)=AST/ALT；APRI指數(shù)=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4指數(shù)=(年齡×AST)/(PLT× ALT1/2)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批，批號：LL-2019-029-K。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共選取北京佑安醫(yī)院住院的中國肝病型WD患者204例，經(jīng)中日友好醫(yī)院病理科診治的中國肝病型WD患者32例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入26例WD患者，其中男14例，女12例，發(fā)病平均年齡(19.77±14.37)歲，確診距首次發(fā)病的時間中位數(shù)為1年，最長為20年。有10例(38.5%)患者K-F環(huán)為陽性，12例(46.2%)患者為陰性，4例(15.4%)未檢測；根據(jù)病理檢查結(jié)果，17例(65%)處于進(jìn)展期肝纖維化階段(F3期9例，F(xiàn)4期8例)，余下9例(35%)患者為非進(jìn)展期肝纖維化(F0、F1、F2期分別有2例、3例、4例)。

2.2 兩組臨床指標(biāo)及無創(chuàng)肝纖維化評分比較 兩組患者WBC、Hb、PLT、DBil、Alb水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3項無創(chuàng)肝纖維化評分比較，結(jié)果顯示僅Sheth指數(shù)在兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3 臨床指標(biāo)和無創(chuàng)肝纖維化評分與肝纖維化程度間的相關(guān)性 篩選出上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的臨床指標(biāo)及評分指數(shù)，應(yīng)用Spearman秩相關(guān)計算其與肝纖維化程度的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，WBC、Hb、PLT、Alb水平與WD患者肝纖維化程度呈中度負(fù)相關(guān)(0.4≤|r|<0.7，P值均<0.05)，DBil和Sheth指數(shù)分別與肝纖維化程度呈中度正相關(guān)(0.4≤r<0.7，P<0.05)和高度正相關(guān)(r>0.7，P<0.001)(表2)。

2.4 臨床指標(biāo)和無創(chuàng)肝纖維化評分對WD進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能 ROC曲線(圖1)顯示，對WD進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能，Sheth指數(shù)的AUC最大，達(dá)0.908(P=0.001)，其預(yù)測臨界值為0.905，敏感度為70.6%，特異度為100.0%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為64.3%；其余指標(biāo)按AUC大小依次為Hb(0.889)、PLT(0.869)、Alb(0.781)、DBil(0.758)、WBC(0.755)，各指標(biāo)預(yù)測臨界值、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值詳見表3。

圖1 相關(guān)臨床指標(biāo)、Sheth指數(shù)對WD進(jìn)展期肝纖維化診斷的ROC曲線

表1 兩組臨床指標(biāo)及無創(chuàng)肝纖維化評分比較

表2 WD患者臨床指標(biāo)、無創(chuàng)肝纖維化評分與肝纖維化程度的相關(guān)性

表3 Sheth指數(shù)及相關(guān)臨床指標(biāo)對WD進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能結(jié)果

3 討論

WD患者編碼銅轉(zhuǎn)運蛋白的ATP7B基因發(fā)生突變，導(dǎo)致銅的膽道排泄障礙，在銅毒性作用下，最終導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化。WD報道的發(fā)病年齡為2～78歲，兒童及青少年多見，臨床表現(xiàn)不典型，明確診斷所需時間長[1-2]。本研究納入的WD患者符合上述特征。

以肝穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，篩選出可有效鑒別WD進(jìn)展期與非進(jìn)展期肝纖維化的無創(chuàng)指標(biāo)，對于判斷疾病預(yù)后及指導(dǎo)制訂治療策略有重要意義。本研究結(jié)果顯示，與處于非進(jìn)展期肝纖維化的WD患者相比，進(jìn)展期肝纖維化患者的肝臟合成及代謝功能下降，Alb合成減少、DBil升高。Alb減少可見于各種慢性肝病，DBil升高可見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等造成的阻塞性黃疸或肝病造成的肝細(xì)胞性黃疸，上述兩項指標(biāo)特異性均較低。兩組患者WBC、Hb、PLT水平有明顯差異，且隨肝纖維化程度的加重而降低。近期國內(nèi)有研究[3]報道，與乙型肝炎肝硬化相比，WD相關(guān)的肝硬化程度與之相似，但肝功能異常和門靜脈高壓程度較輕，脾大的發(fā)生率較高(88.3%)。脾大可引起脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致RBC、WBC或PLT減少。另外，10%～15%的WD患者可因銅毒性而出現(xiàn)紅細(xì)胞溶血[14]。故處于進(jìn)展期肝纖維化階段的WD患者，其PLT、WBC較低可能由脾功能亢進(jìn)引起，Hb較低與可能存在的溶血(銅離子毒性所致)、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。雖然上述臨床指標(biāo)診斷WD進(jìn)展期肝纖維化的AUC均>0.5，但特異度均不高。綜上，單一臨床指標(biāo)WBC、Alb、DBil、Hb、PLT診斷WD進(jìn)展期肝纖維化的能力有限，在初步鑒別中有一定提示作用。

應(yīng)用無創(chuàng)肝纖維化評分判斷慢性肝病肝纖維化分期是目前研究熱點之一。國內(nèi)尚無無創(chuàng)肝纖維化評分應(yīng)用于WD肝纖維化診斷的報道。本研究納入的3項無創(chuàng)肝纖維化評分，僅有Sheth指數(shù)(AST/ALT)與WD肝纖維化程度有明顯相關(guān)性(r=0.711，P<0.001)。線粒體是銅介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要靶標(biāo)[15]。WD患者體內(nèi)銅負(fù)荷過重時，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化呼吸鏈出現(xiàn)功能障礙，引起線粒體大幅度腫脹和內(nèi)外膜破裂，造成組織損傷及衰竭，AST水平升高[1,15-16]。線粒體損傷在WD初期便已經(jīng)發(fā)生，且伴隨著線粒體銅濃度的升高而加重[17]。故當(dāng)WD病情發(fā)展、肝細(xì)胞內(nèi)線粒體損傷嚴(yán)重時，AST較ALT升高明顯，AST/ALT升高。本研究結(jié)果顯示兩組間的FIB-4指數(shù)、APRI指數(shù)無明顯差異，不排除樣本量小的影響，需大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步驗證。

在對WD進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能分析中，Sheth指數(shù)的AUC達(dá)0.908，特異度和陽性預(yù)測值均高達(dá)100%。結(jié)果表明根據(jù)常見臨床檢查指標(biāo)計算Sheth指數(shù)，可有效判斷中國WD患者是否處于進(jìn)展期肝纖維化階段，以指導(dǎo)臨床治療。此外，Sheth指數(shù)也可作為長期病情監(jiān)測的指標(biāo)；以及用于WD治療相關(guān)的前瞻性研究的試驗設(shè)計，如將其作為監(jiān)測治療效果及確定Ⅲ期試驗終點的指標(biāo)。

目前，APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)已被證實有助于非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展期肝纖維化的診斷[7-8]。意大利一項納入28例WD患者的研究[11]顯示，APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)鑒別患者是否處于進(jìn)展期肝纖維化的能力較高。近期，一項納入了188例WD患者的歐洲多中心研究[10]顯示，當(dāng)APRI指數(shù)<1.5或FIB-4指數(shù)<3.25時有助于排除WD患者肝硬化的診斷。但本研究顯示上述兩種無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)對中國WD進(jìn)展期肝纖維化患者的鑒別能力有限。提示無創(chuàng)肝纖維化評分在不同種群WD患者中診斷價值可能存在差異，國外驗證的無創(chuàng)診斷評分應(yīng)用于中國患者時，需重新評價其診斷效能。

本研究為回顧性研究，部分臨床資料丟失或收集不全面，可能導(dǎo)致統(tǒng)計分析存在一定的偏倚；因納入研究樣本量小，可能存在混雜因素影響統(tǒng)計分析結(jié)果，故本研究所得結(jié)論需要大樣本、多中心、隨機對照及前瞻性研究的驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：梁晨負(fù)責(zé)資料查閱、寫作；劉暉、鄭素軍負(fù)責(zé)寫作框架設(shè)計；梁晨、劉暉、白潔、王泰齡參與數(shù)據(jù)收集、分析；任艷、劉念晨、白麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；劉霜、陳煜、段鐘平、鄭素軍負(fù)責(zé)審核結(jié)果。