徐春玲，苗重昌，劉雨成，張 雪，史曙光，李樹蕓

代謝相關(guān)性脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)曾被稱為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指在無過量飲酒或無其他肝損傷因素存在的情況下，肝細(xì)胞脂肪變性超過5%[1]。全世界MAFLD發(fā)病率高達(dá)25%，不僅對(duì)人類身體健康產(chǎn)生影響，還對(duì)社會(huì)產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為，不健康的生活習(xí)慣，如久坐不動(dòng)、不合理飲食結(jié)構(gòu)，如高熱量飲食等因素與MAFLD發(fā)病有關(guān)[2，3]。近年來，MAFLD發(fā)病表現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。雖然MAFLD屬于可逆性慢性疾病范疇，但若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭等不可逆的晚期肝病，增加臨床治療的難度，給患者造成生理和心理負(fù)擔(dān)[4]。因此，早期診斷和評(píng)估MAFLD患者肝臟脂肪變性程度對(duì)及時(shí)臨床干預(yù)、治療和預(yù)后具有重要的意義。目前，肝組織活檢仍為診斷MAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然肝組織活檢被廣泛應(yīng)用，但其存在創(chuàng)傷性、取樣誤差和重復(fù)性較差等缺點(diǎn)，部分患者不愿接受此項(xiàng)檢查。所以，該檢查不適合用于MAFLD的篩查[5，6]。因此，創(chuàng)傷小、診斷靈敏度高的檢測(cè)方法已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。磁共振成像(MRI)多回波水脂分離是基于檢查肝組織細(xì)胞脂肪分?jǐn)?shù)的技術(shù)。由于其具有無創(chuàng)和診斷的敏感度較高的特點(diǎn)[7]，逐漸被應(yīng)用于臨床。本研究旨在應(yīng)用MRI多回波水脂分離技術(shù)評(píng)估MAFLD患者肝臟脂肪變性程度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2019年10月我院診治的MAFLD患者97例，男性51例，女性46例；年齡為25～67歲，平均年齡為(46.3±9.8)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index , BMI)為23.0～34.0 kg/m2，平均為(26.3±3.1)kg/m2；伴有糖尿病23例，高血壓38例，肥胖58例。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無飲酒史或者飲酒折合為乙醇量<140 g/周。肝組織活檢發(fā)現(xiàn)肝腺泡出現(xiàn)混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴有或不伴有小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞氣球樣變、竇周纖維化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行MRI檢查禁忌者；②肝臟腫瘤、肝衰竭或遺傳性肝病、藥物性肝損傷等可引起脂肪性肝病的特定疾??；③肝炎病毒感染者；④合并自身免疫性疾病、有酗酒史和近3個(gè)月內(nèi)采取調(diào)節(jié)肝臟脂肪代謝藥物治療者。另選同期健康體檢者46例，男性25例，女性21例；年齡為25～67歲，平均年齡為(45.9±10.0)歲。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 指標(biāo)檢測(cè) 使用美國Beckman公司生產(chǎn)的BX800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

1.3 MR檢查 使用英國Philips公司生產(chǎn)的3.0 T 磁共振掃描儀檢測(cè)肝組織細(xì)胞質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(proton density fat fraction，PDFF)。受試者屏氣，掃描冠狀位T2加權(quán)像作為定位像，依次掃描Screening Dixon、ME Dixon、橫斷位T1加權(quán)和T2加權(quán)像，生成Screening Dixon報(bào)告和脂質(zhì)含量的偽彩圖。采用撤銷二維失真矯正處理水相圖像，3D重建冠狀位和矢狀位圖像，選擇3個(gè)感興趣區(qū)(左肝1個(gè)、右肝2個(gè))，檢測(cè)總體脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)。冠狀位T2加權(quán)掃描參數(shù)為TE 99 ms，TR 1000 ms，層厚7 mm，F(xiàn)OV 340 mm，翻轉(zhuǎn)角度160°；Screening Dixon掃描參數(shù)為TE 1.23 ms，TR 4.19 s，層厚4 mm，F(xiàn)OV 420 mm，翻轉(zhuǎn)角度7°；ME Dixon序列掃描參數(shù)為TE 1.05 ms，TR 9.15 ms，層厚3.5 mm，F(xiàn)OV 420 mm，翻轉(zhuǎn)角度4°；橫斷位T2加權(quán)掃描參數(shù)為TE 95 ms，TR 1200 ms，層厚7 mm，F(xiàn)OV 420 mm，翻轉(zhuǎn)角度160°；橫斷位T1加權(quán)掃描參數(shù)為TE 1.23 ms，TR 3.97 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV 450 mm，翻轉(zhuǎn)角度9°。

1.4 肝活檢 使用一次性穿刺針行肝臟穿刺活檢，組織經(jīng)甲醛固定、HE染色，行病理學(xué)觀察。依據(jù)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性程度，<5%肝細(xì)胞脂肪變?yōu)?級(jí)，5%～33%肝細(xì)胞脂肪變?yōu)?級(jí)(輕度)，33%～66%細(xì)胞脂肪變?yōu)?級(jí)(中度)，≥66%肝細(xì)胞脂肪變?yōu)?級(jí)(重度)。

2 結(jié)果

2.1 MAFLD患者和健康人臨床資料比較 MAFLD組BMI、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)和MR檢測(cè)的FF水平顯著高于健康人組(P<0.05，表1、圖1、圖2)。

表1 兩組臨床資料比較

圖1 健康人肝臟MRI多回波水脂分離技術(shù)顯像

圖2 MAFLD患者肝臟MRI多回波水脂分離技術(shù)顯像

2.2 不同程度MAFLD患者臨床資料比較 中度組和重度組血清ALT、AST、TG、TC和FF水平顯著高于輕度組(P<0.05)，重度組血清ALT、AST、TG、TC和FF水平顯著高于中度組(P<0.05，表2)。

表2 不同程度MAFLD患者臨床資料比較

2.3 FF預(yù)測(cè)MAFLD患者肝脂肪變性程度分析 以FF分別等于16.4%、26.4%和44.6%為截?cái)帱c(diǎn)，其診斷輕度、中度和重度肝臟脂肪變性的AUC分別為0.728、0.870和0.996(P<0.05，圖3、表3)。

圖3 ROC曲線評(píng)價(jià)FF預(yù)測(cè)MAFLD患者肝脂肪變性程度

表3 FF預(yù)測(cè)MAFLD患者肝脂肪變性程度的效能分析

3 討論

肝臟是人體以代謝功能為主的器官之一，具有儲(chǔ)存糖元、分泌蛋白質(zhì)的作用，也是人體脂肪代謝的主要場(chǎng)所。增強(qiáng)脂肪合成能力或降低脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)能力可誘導(dǎo)脂肪物質(zhì)在肝細(xì)胞儲(chǔ)積，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪堆積過多，影響肝功能的正常運(yùn)行，形成脂肪性肝病[9，10]。MAFLD的明確診斷仍舊需要排除飲酒過量和其他因素引起的慢性肝病，是與胰島素抵抗和遺傳密碼息息相關(guān)的代謝相關(guān)的肝損傷[11]。病理學(xué)表現(xiàn)為>5%肝細(xì)胞呈現(xiàn)出脂肪變性，已成為歐美等發(fā)達(dá)國家慢性肝病的重要發(fā)病原因之一。我國MAFLD也呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢(shì)，并且表現(xiàn)出年輕化[12]。單純肝脂肪變性或者伴有輕度炎癥脂肪性肝炎轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也可以同步伴有其向肝纖維化轉(zhuǎn)變，肝脂肪變向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)變是誘導(dǎo)肝硬化和肝癌的重要特征[13，14]。MAFLD還與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在一定的相關(guān)性[15-16]。

診斷肝細(xì)胞脂肪變性的方法主要有肝組織活體、超聲檢查、CT和MRI檢查等。肝組織活體檢測(cè)是目前確診肝細(xì)胞脂肪變性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于肝組織病理學(xué)檢查需要進(jìn)行穿刺，屬于有創(chuàng)性檢查，導(dǎo)致大部分MAFLD患者不愿接受這種檢查[17，18]。雖然超聲和CT等影像學(xué)無創(chuàng)檢查對(duì)肝細(xì)胞脂肪變性也具有一定的診斷價(jià)值，但是容易受到患者自身因素(如皮下脂肪厚度、肝細(xì)胞脂肪變性程度等)的影響，導(dǎo)致診斷的靈敏度受限。超聲檢查常用于脂肪性肝病的篩查，但是對(duì)過于依賴醫(yī)生的判斷，不能明確肝細(xì)胞脂肪含量，輕度肝細(xì)胞脂肪變性具有檢測(cè)的低敏感性，并且對(duì)肝纖維化和肝脂肪變性缺乏較高的鑒別效果[19]。傳統(tǒng)CT檢查主要是通過肝衰減值與肝脾衰減差值測(cè)量以確定肝臟的脂肪水平，但只對(duì)中、重度肝脂肪變性診斷的準(zhǔn)確性較高，而對(duì)輕度脂肪變性診斷的準(zhǔn)確性較低，并且還容易受到血供、鐵沉積等因素的影響。

MR檢查是目前公認(rèn)的一項(xiàng)具有高敏感度的檢測(cè)方法，其中多回波水脂分離技術(shù)可通過自旋回波脈沖序列獲得水和脂肪信號(hào)相同的自旋回波圖像及水和脂肪信號(hào)相反的梯度偏移回波圖像，能夠?qū)D像中的水和脂肪進(jìn)行定量測(cè)定[20]。通過多回波采集和T2矯正，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)MRI對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求高和易受呼吸偽影影響的缺陷，消除了多種混雜效應(yīng)。本研究通過比較MAFLD患者和健康體檢者的臨床資料診斷脂肪肝，再分輕、中、重脂肪肝比較MRI多回波水脂分離技術(shù)的診斷效能。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)FF對(duì)輕度、中度、重度MAFLD患者肝脂肪變性預(yù)測(cè)的AUC分別為0.728、0.870和0.996，顯示出較高的診斷效能。有研究表明MRI多回波水脂分離技術(shù)對(duì)肝脂肪變性0級(jí)/1級(jí)、1級(jí)/2級(jí)、2級(jí)/3級(jí)的最佳診斷截?cái)帱c(diǎn)分別是6.4%、17.4%和22.1%[19]。還有學(xué)者也認(rèn)為MRI多回波水脂分離技術(shù)診斷NAFLD兒童1級(jí)/2級(jí)、2級(jí)/3級(jí)肝脂肪變性的截?cái)帱c(diǎn)分別是17.5%和23.3%。本研究結(jié)果也揭示出相同的趨勢(shì)。研究表明，應(yīng)用MRI多回波水脂分離技術(shù)診斷MAFLD患者肝脂肪變性及其嚴(yán)重程度具有較高的效能。