張思薇，孔 銀，劉天府，劉元元，麻愛娣，李永芳，李 娟，張嶺漪

肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement，LSM)是臨床常用來評價肝纖維化程度的無創(chuàng)檢查[1-4]。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率(indocyanine green retention at 15 minutes，ICGR15)[5-7]是評價肝硬化患者肝功能儲備的常用方法。我們的前期研究提示ICGR15與血清ALT正?；?2 ULN 的CHB患者之肝臟METAVIR評分的炎癥活動度分級(G)和(或)肝纖維化分期(S)呈正相關[8]。本研究通過單中心回顧性分析了應用LSM聯(lián)合ICGR15評估血清ALT正?；?2 ULN的CHB患者肝組織METAVIR評分的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2016年7月～2018年11月就診于蘭州大學第二醫(yī)院肝病科血清ALT正?；?2 ULN的CHB住院患者，CHB診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的標準[9]。 納入標準：未接受過抗病毒治療、入院前至少6個月之內血清ALT水平持續(xù)正?；蜉p度升高(<2 ULN)。排除標準：(1)合并甲型、丙型、丁型、 戊型肝炎病毒感染；(2)合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾?。?3)存在急慢性肝衰竭、肝惡性腫瘤等嚴重肝病者；(4)合并嚴重的心腦血管疾病、腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。?5)甲狀腺功能亢進或者對碘劑過敏；(6)腹部過于肥胖。

1.2 肝組織病理學檢查 患者簽署肝穿刺知情同意書。在腹部彩色多普勒超聲(購自American ACUSON)引導下，完成肝組織穿刺活檢術:使用18 G穿刺槍(BARD，美國)，經皮肝穿刺，常規(guī)獲取肝組織2條，長約為1.6～1.8 cm，經10%福爾馬林溶液固定、包埋、切片、HE染色，依據METAVIR 評分對肝組織炎癥(G)和纖維化(S)進行分級和分期:肝臟炎癥活動度分級：G0級為無炎癥活動；G1級為輕度炎癥活動；G2級為中度炎癥活動；G3級為中/重度炎癥活動；G4級為重度炎癥活動；肝纖維化分期：S0期為無纖維化形成；S1期為匯管區(qū)纖維化，不伴纖維間隔形成；S2期為匯管區(qū)纖維化，伴少量間隔形成；S3期為存在很多纖維間隔，不伴肝硬化；S4期為肝硬化[10-12]。

1.3 血清學指標、ICGR15和LSM檢測 使用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用羅氏COBAS Z480實時熒光定量PCR儀檢測血清HBV DNA； 使用日本光電工業(yè)株式會社生產的DDG-3300K脈動脈式色素濃度分析儀檢測ICGR15；使用Echosens 502肝臟瞬時彈性成像儀(Fibroscan)檢測LSM。

1.4 研究分組 依據METAVIR評分，當肝組織炎癥活動分級和(或)纖維化分期大于等于2被定義為進展期，當炎癥活動分級和纖維化分期小于2被定義為非進展期。

2 結果

2.1 納入患者基線資料 本研究共納入符合標準的CHB患者309例，包括113例非進展期和196例進展期。比較兩組資料結果顯示，兩組年齡、性別、血小板計數、血清HBeAg陽性是否陽性和血清ALT水平無顯著性差異(P>0.05)，而進展期患者血清HBV DNA、ALB、LSM和ICGR15與非進展期患者比，差異顯著(P<0.05，表1)。309例CHB患者肝組織學檢查結果見表2。

表1 兩組CHB患者基線資料【】比較

表2 309例CHB患者METAVIR評分分布(%)情況

2.2 LSM、ICGR15與METAVIR評分相關性分析 在納入的309例 CHB患者中，發(fā)現(xiàn)LSM與METAVIR 評分呈正相關(Gr=0.302，P<0.001；Sr=0.285，P<0.001)； ICGR15與METAVIR 評分也呈正相關(Gr=0.161，P=0.004；Sr=0.144，P=0.011，圖1)。應用Logistic回歸法得出LSM和ICGR15的回歸系數(S) 和常量，選擇變量(P≤0.05)進入方程，由此方程計算出LSM-ICGR15聯(lián)合基線值及其區(qū)間范圍(-1.109～3.919，表3)；LSM-ICGR15與METAVIR評分呈正相關(Gr=0.311，P<0.001；Sr=0.316，P<0.001，圖1)。

圖1 LSM、ICGR15和LSM-ICGR15與METAVIR評分相關性

表3 Logistic 回歸法構建LSM-ICGR15聯(lián)合回歸方程

2.3 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯(lián)合對CHB 患者肝組織學改變的預測價值 應用ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯(lián)合對于CHB患者肝組織學評分有預測價值。LSM預測的ROC曲線下面積(AUC)為0.655(P<0.001)。當 以LSM等于7.35 kPa為截斷點，其診斷肝組織進展期的靈敏度為55.4%，特異性為68.1%(圖2)；ICGR15預測的AUC為0.617 (P=0.001)。當以ICGR15等于4.15%為截斷點，其診斷肝組織進展期的靈敏度為34.4%，特異性為90.3%(圖2)；LSM-ICGR15聯(lián)合預測的 AUC最大，為0.686 (P<0.001)，其診斷肝組織進展期的靈敏度為59.5%，特異性為78.8%(圖2)。

圖2 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯(lián)合預測CHB患者肝組織學進展期的ROC曲線

3 討論

CHB自然史表現(xiàn)為長期隱匿、無癥狀緩慢進展的肝臟疾病。常規(guī)血清學指標和影像學等檢測方法對CHB患者的肝臟儲備功能、肝組織內炎癥，尤其對肝組織內纖維化的評估不能做到早期發(fā)現(xiàn)【13-16】。近年來，F(xiàn)ibroscan通過超聲波判斷肝臟纖維化程度普遍適用于臨床，而ICG作為評估肝臟儲備功能的理想指標在臨床應用已有60年的歷史，在臨床上兩者均已用于肝硬化、重癥肝病、肝臟手術等患者的病情評估[17-20]。本研究回顧性分析了應用LSM和ICGR15及LSM-ICGR15聯(lián)合對血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝組織病理學炎癥和纖維化程度的預測價值，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合這兩個指標的預測價值最高。

國內外研究認為，當LSM <7.4 kPa時，可排除進展期肝纖維化[21，22]，當ICGR15<10%時，表明肝儲備功能基本正常。但本研究發(fā)現(xiàn)，對于血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者，如果將LSM和ICGR15 的截斷點分別前移至7.35 kPa和4.15%診斷肝組織病理學病變存在進展期改變，可提高診斷率。

本研究應用ROC曲線分析，進一步分別探討了LSM、ICGR15及LSM-ICGR15對納入的轉氨酶正常的或輕度異常的CHB患者肝組織病理學進展期的預測價值。分析發(fā)現(xiàn)，LSM和ICGR15均對CHB患者肝組織病理學進展期有一定的診斷價值，其AUC分別為0.655(P<0.001)和0.617(P=0.001)。將LSM-ICGR15聯(lián)合應用診斷的AUC有所增大(AUC=0.686,P<0.001)，提示LSM-ICGR15聯(lián)合檢測可更準確地判斷CHB患者包括肝臟炎癥分級和纖維化分期兩方面的進展變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，當LSM和ICGR15診斷的截斷點分別前移至6.15 kPa～7.35 kPa和3.35%～4.15%時，可在在血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者中識別出肝組織≥G2和/或≥S2者。盡管本研究計算出LSM-ICGR15聯(lián)合診斷的AUC最大，能提高識別這類患者肝組織炎癥活動和纖維化，但需進一步多中心大樣本研究的驗證。

對肝臟功能和纖維化程度的精準評估是臨床上對急、慢性肝病患者疾病嚴重程度、選擇治療策略、判斷療效和預后的重要依據。本研究的價值在于，基于LSM聯(lián)合ICGR15檢測，有助于識別出那些血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝組織已經存在病變，以便于給予及時的抗病毒治療，從而有望改善其長期預后。