齊 端，唐繪卓，陽 靜，歐陽飛

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)屬常染色體單基因隱性遺傳性疾病，又稱威爾遜病(Wilson’s disease，WD)，主要因血清銅藍(lán)蛋白減少致使銅代謝合成障礙致病。流行病學(xué)調(diào)查顯示國內(nèi)該病較為多見，發(fā)病年齡范圍較大，青少年高發(fā)，男性發(fā)病稍多于女性[1]。HLD患者受累最多的部位為肝臟和腦組織，故多數(shù)HLD患者首發(fā)癥狀為肝功能異常，與肝組織內(nèi)銅積蓄有關(guān)，而后期病情往往呈進(jìn)行性進(jìn)展，最后可能進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)HLD患者肝損傷程度，對臨床治療具有較大的指導(dǎo)意義。當(dāng)HLD患者出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，超聲聲像圖上可顯示肝臟回聲彌漫性改變[3]。聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)作為近年來推出的一種新型超聲成像新技術(shù)，可對肝臟組織彈性或硬度進(jìn)行無創(chuàng)評估，已被證實(shí)在肝纖維化早期診斷中具有較高的特異性和敏感性[4，5]。本研究應(yīng)用ARFI技術(shù)觀察了HLD患者肝臟剪切波速度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月～2019年6月我院收治的HLD患者38例，男25例，女13例；年齡15～52歲，平均年齡為(28.0±6.3)歲。符合《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，伴有錐體外系癥狀或體征，肉眼或在裂隙燈下可見角膜色素環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin，CP)低于200 mg/L，或/和血清銅氧化酶活力低于0.2活力單位，24 h尿銅排泄量大于100 μg(1.56 μmol)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器功能不全；(2)存在精神疾病或精神障礙者；(3)伴有病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎等其他肝?。?4)肝內(nèi)外惡性腫瘤；(5)妊娠或哺乳期婦女。選擇同期我院收治的非HLD肝臟疾病患者49例，男29例，女20例；年齡19～54歲，平均年齡為(28.5±6.4)歲，其中慢性乙型肝炎10例，乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化6例，酒精肝硬化6例，原發(fā)性肝癌4例，布加綜合征1例，肝囊腫2例。另選擇同期入院的健康體檢者56例，男32例，女24例；年齡20～55歲，平均年齡為(28.7±6.5)歲。所有健康體檢者均無任何器質(zhì)性疾病，且未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。所有研究對象簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查 使用德國西門子公司生產(chǎn)的ACUSON-S2000彩色多普勒超聲診斷儀(腹部4 C1凸陣探頭，探頭頻率為2.5～4.6 MHz，機(jī)械指數(shù)為1.0，系統(tǒng)配備ARFI技術(shù))。所有研究對象于早晨空腹?fàn)顟B(tài)下行常規(guī)超聲檢查，掃查肝臟，記錄肝臟實(shí)質(zhì)回聲?；颊咴偃∽髠?cè)臥位，行右肋間掃查，選擇肝右后葉距肝包膜下約1 cm處為ARFI操作區(qū)域，盡可能避開肝動(dòng)靜脈、門靜脈等肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。固定探頭，以使探頭垂直于檢查部位。囑研究對象屏住呼吸，啟動(dòng)ARFI成像系統(tǒng)，對肝臟右后葉行聲觸診組織定量(virtual touch quantification，VTQ)檢測，測量所選區(qū)域內(nèi)的肝臟剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，于一個(gè)屏氣周期內(nèi)連續(xù)測量5次，取其平均值，即為SWV，單位為m/s。

1.3 血清檢測 采用原子吸收光譜法測定血清銅離子(copper ion，Cu2+)水平(北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù)股份公司生產(chǎn)的BH5100型多通道原子吸收光譜儀和北京東西分析儀器有限公司試劑)；采用免疫透射比濁法測定血清CP水平(德國西門子公司生產(chǎn)的BNP型特種蛋白分析儀和深圳市生科源技術(shù)有限公司試劑)；采用手工法測定血清銅氧化酶(copper oxidase，sCO)水平(上海鈺博生物科技有限公司)；采用放射免疫法檢測血清Ⅲ型前膠原(type Ⅲ precollagen，PC-Ⅲ)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)和透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)水平(美國Bio-Rad公司生產(chǎn)的Bio-Rad550型酶標(biāo)儀和北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司試劑)。

2 結(jié)果

2.1 三組血清銅有關(guān)指標(biāo)比較 HLD患者血清Cu2+和CP均顯著低于非HLD或健康人(P<0.05，表1)。

2.2 三組血清肝纖維化指標(biāo)比較 HLDPC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平均顯著高于健康人，低于非HLD(P<0.05，表2)。

2.3 HLD患者超聲聲像圖表現(xiàn) 見圖1。

2.4 三組SWV值比較 HLD組SWV值為(1.9±08.2)m/s，非HLD組為(2.2±0.3)m/s，健康人為(1.1±0.2)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=296.750，P=0.000)。

表1 三組血清銅有關(guān)指標(biāo)比較

表2 三組血清肝纖維化指標(biāo)比較

圖1 HLD患者超聲聲像圖表現(xiàn)

3 討論

HLD作為一種常染色體隱性遺傳性疾病，主要因?yàn)殂~代謝異常，其致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3，編碼P型三磷酸腺苷酶銅離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，參與體內(nèi)銅轉(zhuǎn)運(yùn)代謝[7,8]。AIP7B基因突變致三磷酸腺苷酶功能減弱或喪失，導(dǎo)致血清CP合成減少，引起銅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成障礙或溶酶體缺陷，促使通過膽管排泄的銅離子發(fā)生障礙，腸管吸收的銅顯著增多，而體內(nèi)溶酶體缺乏，蓄積于體內(nèi)的銅離子于腦組織、肝臟、角膜等處沉積，誘發(fā)一系列臨床癥狀[9]。多數(shù)HLD患者首發(fā)部位為肝臟病變，主要以肝損害為主，癥狀表現(xiàn)輕重不一。在超聲引導(dǎo)下行肝臟組織學(xué)穿刺活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因淤積的銅在肝內(nèi)沉積呈不均勻分布，故該病早期肝組織學(xué)活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[10]。近年來，ARFI技術(shù)被廣泛用于臨床，其基本原理為組織受探頭發(fā)射的聲脈沖形成機(jī)械應(yīng)力，出現(xiàn)縱向壓縮和橫向振動(dòng)，而受組織硬度的影響導(dǎo)致組織位移不同。通常，組織硬度越高，位移越大。采用傳統(tǒng)連續(xù)聲束追蹤方法量化剪切波傳播速度，用量化速度值代表組織硬度，可間接判斷肝臟硬度，能很好地反映肝臟質(zhì)地[11，12]。

本研究結(jié)果顯示，HLD患者肝臟SWV值顯著高于健康人，但顯著低于非HLD的慢性肝病患者。根據(jù)HLD患者二維超聲聲像圖表現(xiàn)的不同，可將其分為脂肪肝型、星光型、樹枝狀、巖層狀和結(jié)節(jié)狀，這些特征有助于識別特征性的病變[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，HLD患者血清Cu2+和CP水平顯著低于非HLD患者和健康人，HLD和非HLD患者sCO水平顯著低于健康人，提示HLD患者銅代謝障礙明顯。目前，研究發(fā)現(xiàn)HLD的發(fā)病與銅代謝障礙有關(guān)，血清CP減少是HLD的關(guān)鍵誘因，伴有膽管排泄障礙、溶酶體缺陷、腸管內(nèi)銅吸收增多、金屬巰蛋白基因或調(diào)節(jié)基因異常等[16]。機(jī)體內(nèi)Cu2+代謝機(jī)制是在于ATP7B酶作用下，6個(gè)Cu2+與1個(gè)CP前體合成CP，并釋放入血，而HLD患者ATP7B酶基因缺失，致使CP合成障礙，肝臟組織中Cu2+大量蓄積，促使血液Cu2+和CP明顯減少[17,18]。sCO表示CP酶的活性，與CP含量比較，其能更好地反映機(jī)體內(nèi)Cu2+代謝的活力狀態(tài)，而HLD患者sCO顯著低于正常人，可幫助診斷HLD。

本研究結(jié)果顯示，HLD患者血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN和HA水平均顯著高于健康人，但低于非HLD患者，提示HLD患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化。HLD累及到肝臟時(shí)，最終會(huì)出現(xiàn)肝纖維化[18，19]。臨床上，應(yīng)用血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN和HA水平變化協(xié)助診斷肝纖維化，其中PC-Ⅲ反映肝纖維化積蓄的敏感性較高，而Ⅳ-C和LN與肝組織匯管區(qū)和小葉內(nèi)炎癥明顯相關(guān)，且與肝纖維化程度一致。有研究表明，慢性乙型肝炎進(jìn)展至肝纖維化階段，采用ARFI技術(shù)測量肝臟SWV值，發(fā)現(xiàn)肝臟SWV值與血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN和HA均呈正相關(guān)，證實(shí)肝臟SWV值能反映慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，HLD患者血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN和HA水平低于包括慢性乙型肝炎在內(nèi)的普通慢性肝病患者，預(yù)示本組HLD患者肝纖維化程度可能較輕。因肝細(xì)胞內(nèi)銅蓄積量不斷增加，肝細(xì)胞逐漸變性壞死，纖維組織增生，肝硬化進(jìn)程才進(jìn)展。