于國鋒 付維利 車秀媛
脾功能亢進(脾亢)是指外周血細胞減少,脾臟腫大及增生性骨髓象,臨床工作中經(jīng)常遇見一些有肝硬化合并脾亢又不適合切脾的患者,如肝移植術(shù)后脾亢,肝硬化肝功能B 級以下、有其他伴發(fā)疾病或手術(shù)禁忌、高齡患者等,不宜切除脾臟,這類人群因脾亢限制了其他治療,縮短了生存期,降低了生存質(zhì)量等[1]。然而,脾外傷也是腹部閉合性損傷中最常見的脾臟疾病,隨著腹部手術(shù)量及難度的增加,腹部手術(shù)中意外脾撕裂出血也隨之增加。多年來,人們對脾臟解剖及生理功能的認識,逐步形成了保脾共識,保脾手術(shù)呈現(xiàn)出多樣化和微創(chuàng)化的趨勢。由于脾臟自身特點,組織脆弱,容易出血,術(shù)中操作困難,保脾手術(shù)在臨床應(yīng)用受到限制,如何進行合理的保脾是目前當務(wù)之急,經(jīng)過臨床研究,微波消融治療使這個問題有了改觀,本研究將微波消融技術(shù)廣泛應(yīng)用于不宜脾切除的脾外傷患者中,獲得較好療效,作者總結(jié)分析大連市友誼醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù),現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇2013 年6 月~2019 年12 月大連市友誼醫(yī)院28 例脾亢不宜切脾患者,其中2 年內(nèi)因各種肝臟疾病行肝移植手術(shù)仍出現(xiàn)脾亢患者18 例;門脈高壓癥合并脾亢肝功能CTP 分級 B~C 級不耐受手術(shù)患者6 例;肝癌合并脾亢不能同時耐受癌切除及脾切除患者4 例。選擇同期16 例脾外傷不宜切脾患者,其中合并心肺基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)患者2 例;因車禍及高處墜落傷出現(xiàn)脾外傷,術(shù)中未行脾切除手術(shù)患者8 例;腹部手術(shù)意外脾臟撕裂出血患者6 例。44 例患者中男28 例,女16 例;年齡45~75 歲,平均年齡60 歲。
1.2 方法 44 例患者均采用微波消融治療。本院微波消融儀器均選用南京億高公司生產(chǎn)(ECO-100)微波儀,技術(shù)指標:微波頻率(2450±10)MHz,輸出功率0~150 W,功率連續(xù)可調(diào),微波消融針外徑2.0 mm,長150 mm?;颊咝g(shù)前均采用靜脈麻醉,根據(jù)病變位置選取右側(cè)臥位,微波消融穿刺針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進入脾臟消融區(qū),微波針尖根據(jù)調(diào)節(jié)頻率釋放熱量,超聲引導(dǎo)下可見消融區(qū)迅速彌散的氣泡回聲范圍。另外脾外傷破裂及術(shù)中脾臟撕裂患者,多采用“L”型開腹或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中消融直視下可見脾表面由紅色漸變褐色至白色,被膜皺縮,觸之變硬。外傷脾及術(shù)中損傷脾臟,保證充分消融范圍,一般脾破裂及肝移植脾亢消融8~10 min,脾撕裂消融6~8 min,退針后針道及脾包膜繼續(xù)消融2 min,多采用一針多點法消融。
1.3 觀察指標 觀察患者圍手術(shù)期情況、術(shù)中及術(shù)后超聲改變、相關(guān)影像學(xué)改變、實驗室檢查結(jié)果。比較脾亢、脾外傷患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個月外周血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù),以評價脾功能[2]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 圍手術(shù)期情況 44 例患者保脾成功,其中28 例脾亢患者術(shù)中行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)脾臟一針多極消融脾臟;16 例脾外傷患者,其中8 例主因車禍及高處墜落傷出現(xiàn)脾外傷,術(shù)中行脾臟修補聯(lián)合脾臟微波消融;2 例行脾臟部分切除,術(shù)中聯(lián)合行脾臟消融;6 例患者腹部手術(shù)意外脾臟撕裂出血行脾臟消融。手術(shù)時間90~160 min,其中脾破裂及肝移植脾亢消融8~10 min,脾撕裂消融6~8 min,多采用脾臟多極止血消融法。術(shù)中出血量100~500 ml。8 例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,體溫<38.5℃,隨病程時間延長,體溫呈下降趨勢;2 例術(shù)后出現(xiàn)高熱,體溫>39.5℃,術(shù)后應(yīng)用抗生素。8 例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液,其中6 例為少量積液,無明顯癥狀,未處理后吸收;2 例出現(xiàn)中等以上大量胸腔積液,其中1 例行胸腔穿刺引流術(shù),另1 例出現(xiàn)脾臟包膜下血腫未予處理。其余患者出院后定期隨診,均未發(fā)生脾膿腫、脾臟出血、脾包膜積液及大量胸腹水等嚴重并發(fā)癥。
2.2 術(shù)中及術(shù)后超聲改變 超聲引導(dǎo)脾臟微波消融術(shù)中可見正常脾臟呈低回聲,內(nèi)部血流豐富,多采用脾臟多極消融,脾臟微波消融區(qū)域脾臟針尖回聲明顯增高,增強、不均勻,可見多個短棒狀或紡錘形高回聲灶。術(shù)后行脾臟超聲造影,除可見直接穿刺消融引起的條索狀、不增強無回聲帶外,可見造影處明顯不規(guī)則壞死病灶。
2.3 相關(guān)影像學(xué)改變 脾臟微波消融后,增強CT 檢查提示脾臟可見多個低密度區(qū),不強化且密度更低,界限更清楚,無脾周積液,8 例患者術(shù)后1 個月CT 檢查發(fā)現(xiàn)脾臟包膜下血腫;術(shù)后2 個月再次復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)脾臟包膜下血腫縮小,甚至有2 例完全吸收。同樣,脾消融后增強磁共振成像(MRI)上無增強。
2.4 實驗室檢查結(jié)果 脾亢患者術(shù)后1 周、6 個月白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05);術(shù)后6 個月白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)低于術(shù)后1 周,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。脾外傷患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個月白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 44 例患者手術(shù)前后實驗室檢查結(jié)果比較(,×109/L)
表1 44 例患者手術(shù)前后實驗室檢查結(jié)果比較(,×109/L)
注:與術(shù)前比較,aP<0.05;與術(shù)后1 周比較,bP<0.05
臨床上常見的不適宜脾切除的肝癌、肝硬化、門靜脈高壓、肝移植術(shù)后患者等因脾亢限制了其他治療,所以既能保留脾臟功能又能緩解脾亢的治療就顯得尤為重要[3],一些消融技術(shù)如微波消融、射頻消融的臨床應(yīng)用愈加廣泛,一直以來微波消融與射頻消融的療效爭論不一。據(jù)臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù),脾亢射頻消融選擇散裝電極一次作用范圍比微波大,但需要進入脾實質(zhì),釋放電極時需顧及全釋放后部分針尖端是否會穿出脾表面?zhèn)班徑鞴?,同時富血的腫大脾臟血流快、沿針道周圍可出血,退針后針道消融止血往往不確切,并且射頻消融脾臟曾有因腹腔出血導(dǎo)致死亡的報道[4]。
彭紅艷等[5]研究表明,脾臟是與機體內(nèi)多種臟器共同發(fā)揮作用的多功能特殊器官,可有效調(diào)節(jié)其他臟器功能,保脾術(shù)后患者肝功能會相應(yīng)改善。經(jīng)本院統(tǒng)計病例發(fā)現(xiàn),脾外傷臨床較為常見,有高處墜落及工地傷,由于脾臟解剖特點經(jīng)常導(dǎo)致脾破裂傷,既往手術(shù)中為達到保命及止血效果,多選用脾切除,這樣對患者免疫系統(tǒng)的影響非常明顯。
微波消融在不宜切除脾臟病變及脾外傷中研究顯示,不宜切脾的脾亢短期內(nèi)效果明顯,隨著長時間脾亢功能的進展,遠期效果顯得不理想,不建議單純首選,應(yīng)考慮到多種治療聯(lián)合應(yīng)用的療效,因此脾亢患者需進一步研究與探討,為脾亢的個體化治療方案提供更多的依據(jù)。微波消融自身無明顯嚴重并發(fā)癥,損毀區(qū)無液化及膿腫形成,在肝癌及肝移植手術(shù)中采取脾微波消融既有效又安全,可以適當擴大消融范圍,為后續(xù)治療提供便利。對于脾外傷患者,微波消融效果確切、安全可靠,可以達到保脾目的,醫(yī)患雙方獲益。特別推薦手術(shù)中意外脾損傷出血,可立即實施微波消融,而不要一味追求外科止血方法,應(yīng)把微波消融廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。