曾雪梅 深圳華僑城醫(yī)院，廣東省深圳市 518000

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)異常的誘發(fā)因素較多，如母體因素、胎兒自身因素，同時(shí)還有其他病理因素，均為造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)過度等情況的重要原因，而這類胎兒出生后往往伴發(fā)新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥，與正常新生兒相比，其圍生期死亡率可高出數(shù)倍[1]。目前，臨床上對(duì)于新生兒的分類主要采取三種方式，胎齡、出生體重、出生體重與胎齡關(guān)系[2]。經(jīng)多年臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)生長(zhǎng)異常新生兒胎齡、出生體重、身長(zhǎng)及相關(guān)關(guān)系對(duì)新生兒ICD-10編碼有一定影響，但相關(guān)報(bào)道鮮見[3-4]。為進(jìn)一步分析宮內(nèi)生長(zhǎng)異常新生兒胎齡、出生體重、身長(zhǎng)及相關(guān)關(guān)系對(duì)新生兒ICD-10編碼的具體影響程度，現(xiàn)開展本次回顧性分析研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

在病案管理系統(tǒng)中查詢，檢索時(shí)間是2014年1月—2019年12月期間，檢索地區(qū)為醫(yī)院出院病案，檢索條件為：ICD-10編碼P05.1、P08和P07，共53份樣本，檢索范圍是診斷結(jié)果。安排資深的編碼員仔細(xì)核對(duì)病案資料，包括新生兒臨床診斷、入院記錄、體格檢查結(jié)果、病程記錄情況等，依據(jù)ICD-10編碼規(guī)則核查，更正錯(cuò)誤編碼，統(tǒng)計(jì)編碼準(zhǔn)確性以及漏編情況。

2 結(jié)果

2.1 觀察本組選入的病案漏編情況 對(duì)本組選入的53份新生兒出院病案仔細(xì)核查，共發(fā)現(xiàn)12份新生兒ICD-10編碼錯(cuò)誤，均因編碼漏編所致，其總漏編率是22.64%。其中，P05.1、P07.-、P08.1、P08.0/P08.2編碼漏編率依次是41.67%、9.09%、31.25%、7.14%,詳見表1。

表1 本組選入的病案漏編情況

2.2 本組選入的病案漏編原因分析 本組納入病案編碼漏編原因較多，其中P05.1僅用于早產(chǎn)者占比33.33%(4/12)，P07.-僅用于過期產(chǎn)和足月產(chǎn)者占比8.33%(1/12)，P08.1僅用于過期產(chǎn)者占比33.33%(4/12)，P08.0/P08.2未能同時(shí)編碼者占比8.33%(1/12)，P05.1和P07.-未能同時(shí)編碼者占比16.67%(2/12)。

3 討論

關(guān)于新生兒ICD-10編碼，新生兒宮內(nèi)生長(zhǎng)異常者主要用P08-P08描述，每一個(gè)編碼具備特定含義，且編碼之間關(guān)系復(fù)雜，在互相關(guān)聯(lián)的同時(shí)又互相區(qū)別。對(duì)新生兒宮內(nèi)生長(zhǎng)異常者進(jìn)行編碼，應(yīng)考慮新生兒不同情況進(jìn)行。比如，部分病例僅應(yīng)用一個(gè)編碼即可表達(dá)新生兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，比如足月產(chǎn)小于胎齡，部分病例如早產(chǎn)適于胎齡需應(yīng)用兩個(gè)編碼方可表達(dá)，還有病例如早產(chǎn)小于胎齡者需三個(gè)編碼方能表達(dá)[5-6]。本次研究結(jié)果提示，理解編碼含義及互相關(guān)系，是提高編碼正確性的重要前提，本次檢索結(jié)果中，正是因編碼工作者未充分領(lǐng)會(huì)P07、P08、P05.1含義、互相關(guān)系而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，漏編率達(dá)47.46%，嚴(yán)重影響了新生兒ICD-10編碼質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示，本組納入病案編碼漏編原因較多，按發(fā)生率從高到低排列依次為：P05.1和P07.-未能同時(shí)編碼、P08.1僅用于過期產(chǎn)、P05.1僅用于早產(chǎn)、P08.0/P08.2未能同時(shí)編碼、P07.-僅用于過期產(chǎn)和足月產(chǎn)。由此可總結(jié)漏編主要原因，即編碼工作者未能充分理解P05.1、P07、P08各自含義以及三者之間關(guān)系，比如本研究結(jié)果中的P05.1本身僅用于早產(chǎn)，以至于足月產(chǎn)、過期產(chǎn)中小于胎齡者，遺漏了P05.1等。經(jīng)本次研究，筆者將新生兒編碼思路重新捋順，有了如下體會(huì)：(1)小于胎齡。無(wú)論胎齡長(zhǎng)短，出生體重、身長(zhǎng)小于胎齡，則編碼為P05.1。小于胎齡兒即宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩兒，指的是出生體重較同胎齡平均出生體重低10%者，是因母體、胎盤等不利因素，致使胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)模式偏離生長(zhǎng)預(yù)期[7-8]。早產(chǎn)出生體重適于胎齡指的是出生體重在同胎齡平均出生體重10%～90%之間，可分類在P07.-中。(2)大于胎齡，指的是出生體重在同胎齡天兒平均出生體重90%以上，應(yīng)編為P08.1。(3)早產(chǎn)伴發(fā)小于胎齡。低體重、早產(chǎn)、小于胎齡的情況可同時(shí)存在，為詳細(xì)描述新生兒患者實(shí)際情況，應(yīng)同時(shí)使用P07類目、P05類目。比如，新生兒胎齡是34周，身長(zhǎng)是44cm，出生體重是1 700g，可診斷為早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、低體重兒。對(duì)此，應(yīng)參考臨床診斷結(jié)果編碼，將低出生體重而編碼為P07.1，早產(chǎn)兒編碼為P07.3，小于胎齡兒則編碼為P05.1，因P05以及P07.-跨越了兩個(gè)類目，前者表示小于胎齡，后者表示適于胎齡，因而P05和P07.-之間互相對(duì)立、互相排斥，互補(bǔ)包容。新生兒身長(zhǎng)也是反映宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況的重要指標(biāo)，但子宮空間有限，而《兒科學(xué)》未就輕于胎齡者進(jìn)行定義、論述，我院無(wú)相關(guān)編碼。

綜上所述，對(duì)新生兒宮內(nèi)生長(zhǎng)異常者進(jìn)行編碼時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析患兒的胎齡、體重、身長(zhǎng)等參數(shù)，并準(zhǔn)確計(jì)算出生體重、身長(zhǎng)之間關(guān)系，最后參考ICD-10編碼規(guī)則進(jìn)行正確編碼，避免編碼錯(cuò)誤。