董建中 杜 斌

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第968醫(yī)院普通心胸外科，遼寧省錦州市 121000；2 遼寧省錦州市衛(wèi)生學(xué)校

近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，其發(fā)病率位居惡性腫瘤中第三位[1]，目前治療方式主要為腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡手術(shù)雖然術(shù)中出血少和機體恢復(fù)快等，但手術(shù)費用高、圍手術(shù)期長及術(shù)后并發(fā)癥多等問題一直困擾著廣大臨床醫(yī)生[2]。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery， ERAS)主要通過圍手術(shù)期的科學(xué)干預(yù)來縮短病人住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院費及提高病人滿意度為目標(biāo)的一些措施[3]，為證明其優(yōu)點，目前腹腔鏡聯(lián)合ERAS的研究越來越多。本文通過對ERAS聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸癌與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效對比，結(jié)果顯示前者療效明顯優(yōu)于后者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月—2019年10月收治的128例需擇期行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌病人，分為對照組和ERAS組，每組64例。2組基本信息比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床的可比性，見表1。病人的入組、排除入組及出院標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 2組病人基本信息

表2 入組、排除入組及出院標(biāo)準(zhǔn)

1.2 2組圍手術(shù)期處置 對照組行傳統(tǒng)的外科康復(fù)理念，術(shù)前3d進流食、腸道準(zhǔn)備及常規(guī)告知，手術(shù)當(dāng)天置胃管及尿管，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后排氣拔除胃管并階梯進食，根據(jù)腹腔引流情況拔出引流管，術(shù)后第4天膀胱鍛煉后拔出尿管。ERAS組病人嚴格按照《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：結(jié)直腸手術(shù)部分》進行圍手術(shù)期準(zhǔn)備[4]，見表3。

表3 ERAS組病人圍手術(shù)期準(zhǔn)備

1．3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后腹腔引流管放置、術(shù)后首次排氣、首次進食及住院時間的差異和隨訪1個月后再次住院率情況；觀察2組術(shù)前1d及術(shù)后3d的炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)和并發(fā)癥情況；用問卷調(diào)查的方法評估病人滿意度，總分100分，非常滿意≥80分，80分>滿意≥60分，不滿意<60分，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病人術(shù)后恢復(fù)情況 ERSA組的腹腔引流管放置、首次排氣、首次進食及住院等時間明顯優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.01)；2組術(shù)后1個月的再次住院均為0例。見表4。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 炎性和營養(yǎng)標(biāo)志物 2組術(shù)前1d的白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白及血清白蛋白比較無明顯差異(P>0.05)，2組術(shù)后3d的白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白及血清白蛋白比較差異顯著(P<0.01)，見表5。

表5 2組炎性及營養(yǎng)標(biāo)志物比較結(jié)果

2.3 術(shù)后滿意度 對照組病人的滿意度為75%，明顯低于ERAS組的89%，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.54，P=0.012)。見表6。

表6 2組滿意度比較

2.4 并發(fā)癥 對照組發(fā)生并發(fā)癥5例，ERAS組發(fā)生并發(fā)癥4例，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.81%和6.25%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.561，P=0.125>0．05)，見表7。2組術(shù)后患有并發(fā)癥的病人經(jīng)保守治療后均痊愈出院。

表7 2組并發(fā)癥結(jié)果比較

3 討論

ERAS的理念包括術(shù)前規(guī)范化宣傳教育，其內(nèi)容有戒煙酒、鍛煉心肺功能、要求病人術(shù)前短時間禁食水和怎樣預(yù)防術(shù)后誤吸、圍手術(shù)期各項優(yōu)化措施、出院標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后隨訪時間等內(nèi)容，并安撫病人焦慮情緒[5]，通過規(guī)范化宣教可減輕病人的恐懼及焦慮，利于病人術(shù)后加速康復(fù)。臨床上常用白細胞數(shù)量、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)來衡量感染的嚴重程度，本文結(jié)果顯示，術(shù)前1d炎癥反應(yīng)程度2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3d對照組炎癥指標(biāo)均上升，ERAS組術(shù)后炎癥反應(yīng)程度明顯低于對照組，差異顯著(P<0.01)。以上結(jié)果證明，腹腔鏡聯(lián)合ERAS手術(shù)治療結(jié)直腸癌能夠抑制和緩解炎癥反應(yīng)，利于病人術(shù)后機體康復(fù)。2組病人術(shù)前的白蛋白水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后ERAS組水平明顯高于對照組，說明ERAS應(yīng)用在結(jié)直腸癌手術(shù)中可以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，利于病人的快速康復(fù)。術(shù)后切口及腹腔持續(xù)的疼痛不但對機體內(nèi)環(huán)境造成多方面影響，如水鈉潴留、靜脈淤滯等，而且疼痛會引起胃腸道蠕動減慢，無法及早進食進水，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，故疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)進程。本文結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后腹腔引流管拔管、首次排氣、首次進食及住院時間等均明顯優(yōu)于對照組,具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，也證明了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS的理念治療結(jié)直腸癌的優(yōu)點顯著。

在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生通常認為術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備和禁食水能降低腹腔感染及吻合口漏的風(fēng)險，而ERAS考慮術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備和長時間的禁食水可引起水電解質(zhì)紊亂、腸道菌群移位等。術(shù)前縮短禁食時間并飲用碳水化合物可使肝糖原的儲備增加，抑制胰島素抵抗，能降低應(yīng)激反應(yīng)。眾所周知，術(shù)前置胃管能減輕胃內(nèi)壓力及誤吸，但胃管可引起病人咽喉部不適，不能降低吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前臨床上普遍認為術(shù)前不用或術(shù)后早拔除病人獲益多。本文顯示，ERAS組術(shù)前圍手術(shù)期準(zhǔn)備并未明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，2組差異不顯著，但這也提示在實施加速康復(fù)的各項措施后，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，證實ERAS的理念安全可行[6-7]。最后通過問卷調(diào)查病人的滿意度來看，ERAS組的滿意度明顯高于對照組，說明外科手術(shù)聯(lián)合ERAS處置可降低病人痛苦、縮短住院時間及減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，雖然腹腔鏡聯(lián)合ERAS手術(shù)治療結(jié)直腸癌仍處于臨床研究起步階段，但通過本研究發(fā)現(xiàn)該治療方式療效顯著、優(yōu)點突出，值得廣泛推廣。