張 璐 羅紅梅 康格平

1 西安醫(yī)學院護理學院外科護理學教研室，陜西省西安市 710021；2 陜西省人民醫(yī)院腎病血透中心血透室； 3 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科血液透析室

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎病(End Stage Renal Disease,ESRD)患者首選的替代治療方法。但是由于治療的局限性，患者依然有很多不適和并發(fā)癥。睡眠障礙就是透析患者常見的不適癥狀。某項Meta分析結(jié)果顯示，透析患者中睡眠障礙的發(fā)生率約為75.30%[1]。體力活動是各種能夠改善肌肉收縮力并產(chǎn)生能量消耗的活動[2]，適當?shù)捏w力活動還可以幫助透析患者更好地入睡，并增加睡眠時間，減少覺醒時間，從而改善睡眠效率和睡眠質(zhì)量[3]。本研究調(diào)查了透析患者的體力活動和睡眠質(zhì)量的關(guān)系，從而更好地改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018年11月—2019年5月對西安市2所醫(yī)院的維持性血液透析患者進行調(diào)查。納入標準：(1)知情同意；(2)進行MHD治療3個月以上；(3)年齡≥18歲；(4)意識清楚，能夠獨立或通過他人的幫助完成問卷；(5)具有獨立行走或在他人的幫助下行走的能力。排除標準：(1)患有急性感染、腫瘤和嚴重的心臟病等急、危、重癥；(2)住院MHD患者。最終的有效病例數(shù)為93例。

1.2 研究工具 (1)一般資料問卷：人口學資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀況等。疾病相關(guān)資料包括終末期腎病的原發(fā)疾病、開始透析時間、是否服用相關(guān)藥物。(2)睡眠質(zhì)量的測量工具：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)。該量表用于評定被試者最近1個月的睡眠質(zhì)量。該量表由19個自我評定問題和5個由睡眠同伴評定的問題組成。僅將19個自我評定問題計分，被歸為7個因子：主觀睡眠質(zhì)量(SSQ)、睡眠潛伏期(SL)、睡眠持續(xù)性(SD)、睡眠效率(SE)、睡眠障礙(SDS)、使用催眠藥物(USM)、白天功能紊亂(DD)， 每個因子按0～3級記分, 累計各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[4]。PSQI總分≥5分為睡眠質(zhì)量較差，<5分為睡眠質(zhì)量較好[4]。(3)體力活動的測量工具：人類活動概況量表(HAP)。HAP分為2個子量表，8個維度，共94個條目。該問卷要求受試者回答對于該活動項目是“仍然在做”“已經(jīng)停止做”，還是“從未做過”。該量表通過最大活動得分(MAS)和校正活動得分(AAS)評價受試者活動情況，間接說明受試者的活動能力情況[5]。Fix等報道HAP量表MAS、AAS的重測信度分別是0.84和0.79。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，(1)采用描述性統(tǒng)計分析方法分析MHD患者的人口學資料、病情相關(guān)資料以及睡眠質(zhì)量得分和體力活動得分。(2)采用兩組獨立樣本的t檢驗比較睡眠質(zhì)量較好組和睡眠質(zhì)量較差組MHD患者的體力活動得分的差異，不符合正態(tài)分布的資料用非參數(shù)檢驗的方法；(3)采用相關(guān)性分析的方法分析PSQI量表總分及各因子得分和體力活動各維度得分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組93例中男53例(56.99%)，女40例(43.01%)；平均年齡(51.92 ±17.47)歲，平均透析齡(25.66±21.03)個月，家庭人均月收入以2 000～3 000元居多，大部分患者沒有工作，在職患者僅占23.66%，文化程度以中學居多，在醫(yī)療費用來源中，所有患者都要自費支付部分或全部醫(yī)藥費，終末期腎病的原發(fā)病前3個依次為糖尿病腎病(32.26%)、腎小球腎炎(22.58%)和高血壓腎病(20.43%)。

2.2 維持性血液透析患者睡眠情況 在本研究中，根據(jù)PSQI量表可得，PSQI量表的平均得分為(7.76±4.71)分。在93例MHD患者中，74.19%的患者睡眠質(zhì)量較差(PSQI 得分≥5分)?；颊咚叩钠骄鶟摲跒?3.91min，睡眠的持續(xù)時間平均為6.73h。在各種睡眠問題中，最常見的問題是失眠(37.63%)。

2.3 維持性血液透析患者體力活動和睡眠質(zhì)量的關(guān)系 由表1可見，在HAP量表各維度中，睡眠質(zhì)量較好(PSQI<5分)的患者比睡眠質(zhì)量較差(PSQI≥5分)的患者有較高的體力活動得分。另外，睡眠質(zhì)量較好(PSQI<5分)的患者有較高的MAS得分和AAS得分。由表2可見，PSQI總分與MAS、AAS和HAP量表各維度得分呈顯著的負相關(guān)(P<0.05)。除了SL、SDS和USM維度，其余PSQI各維度得分與MAS、AAS和HAP量表各維度得分之間呈顯著的負相關(guān)(P<0.05)。

表1 睡眠質(zhì)量較好和較差患者的MAS、AAS和HAP量表各維度得分的比較分)

表2 維持性血液透析患者體力活動和睡眠質(zhì)量的相關(guān)性

3 討論

3.1 MHD患者的睡眠質(zhì)量較差 睡眠障礙被認為是MHD患者最常見的不適癥狀。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)74.19%的MHD患者的睡眠質(zhì)量較差，說明大部分患者都有睡眠障礙。失眠、呼吸暫停、白天睡眠過多等嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[6]。其中，失眠是最常見的問題，文獻報道，MHD患者失眠的發(fā)生率為4%～64%[7-8]。在本研究中，37.63%的患者有失眠癥狀。在其他的癥狀中，10.75%白天和黑夜睡眠顛倒、18.28%白天睡眠過多、9.68%有睡眠呼吸暫停、5.38%做惡夢、4.30%有不安腿綜合征。這些癥狀嚴重影響了患者的睡眠，嚴重時可因睡眠呼吸暫停導致猝死。

3.2 體力活動對睡眠質(zhì)量的影響 筆者研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者的體力活動和睡眠障礙之間存在顯著相關(guān)性，患者的MAS、AAS得分和HAP量表的各維度得分越高，患者的睡眠障礙問題越輕。根據(jù)本研究結(jié)果，為了改善患者的睡眠質(zhì)量，可以指導患者進行適當?shù)捏w力活動。HAP活動類型子量表包括自理、個人/家務、娛樂/社交、獨立鍛煉4個維度[5]。應該鼓勵患者自己進行吃飯、穿衣、沐浴等基本的生活自理活動，要鼓勵患者從事適當?shù)穆殬I(yè)活動和家務活動，這些活動雖然簡單，但是依然對患者有較大的益處。Radha Maniam等的研究顯示，簡單的、只發(fā)揮患者60%～80%最大活動能力的體力活動就可以改善MHD患者的睡眠質(zhì)量[9]。在娛樂/社交活動上，MHD患者頻繁規(guī)律的透析會占據(jù)患者大量的時間。如逛街、打牌、外出就餐和外出游玩等活動都會受到影響。根據(jù)本研究結(jié)果，醫(yī)護人員仍應建議患者參與適當?shù)膴蕵?社交活動，這會在增加患者社會融入感的同時，還可改善睡眠睡眠。獨立鍛煉維度是活動強度最高的維度，包括跑步、游泳、登山等。由于疾病的原因，很少有患者進行這類強度較高的體力活動，不過醫(yī)護人員仍應鼓勵患者根據(jù)自身情況從事散步、游泳、爬山等簡單易行的活動，這對于提高肌力、改善活動耐力、調(diào)節(jié)代謝等有重要作用。

HAP肌群使用子量表包括手部使用強度、腿部使用強度、背部使用強度、輪椅使用有效性4個維度[5]。由于疾病和透析，患者的手部、腕部、肌肉和關(guān)節(jié)功能都受到不同程度的影響，導致患者的手部和腿部使用活動明顯減少，但是根據(jù)本研究結(jié)果，仍應鼓勵患者根據(jù)自身情況進行適當?shù)氖植窟\動和慢跑、散步等使用腿部的活動。Radha Maniam等的研究顯示輕度或中度強度的體力活動都可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，進而改善患者總體的生活質(zhì)量[9]。由表2可見，PSQI總分與MAS、AAS和HAP量表各維度得分呈顯著的負相關(guān)(P<0.05)。除了睡眠潛伏期、睡眠障礙和使用催眠藥物維度，其余PSQI各維度得分與MAS、AAS和HAP量表各維度得分之間呈顯著的負相關(guān)(P<0.05)。本研究的結(jié)果顯示，體力活動可能改善不了患者的睡眠潛伏期、睡眠障礙和使用催眠藥物情況，還是要通過相關(guān)的藥物和透析治療。另外，當樣本量進一步增大的時候，可能會發(fā)現(xiàn)患者的睡眠潛伏期、睡眠障礙和使用催眠藥物與體力活動之間有顯著意義的相關(guān)性。

綜上所述，體力活動可以改善MHD患者的睡眠質(zhì)量，且兩者之間有顯著的相關(guān)性，患者的體力活動越好，睡眠質(zhì)量越好。因此，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者自身情況增加其體力活動，以改善患者的睡眠質(zhì)量，從而全面提高患者的生活質(zhì)量。