金 冉 河南省鄭州市第一人民醫(yī)院 450000

老年人骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增加，僅輕微外傷就會(huì)造成骨折，其中髖部骨折最常見，且極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床上主要采取手術(shù)治療。老年髖部骨折患者往往健康狀況不佳，臟器代償能力較弱，且常合并有一種甚至多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的麻醉方法，將局麻藥注入脊髓，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，主要用于腹部及以下的手術(shù)。但此方法易發(fā)生局麻藥全身中毒反應(yīng)等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，存在一定的弊端。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯作為一種有效的麻醉方法，與硬膜外聯(lián)合麻醉相比，具有作用時(shí)間長、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。本文以本院收治的老年髖部骨折患者為觀察對(duì)象，探討腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果及對(duì)麻醉藥品用量的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月本院收治的老年髖部骨折患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡60～90歲；(3)本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(3)研究依從性差或藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)表法將84例患者分為兩組，每組42例。對(duì)照組：男22例，女20例；年齡65～89歲，平均年齡(76.30±3.16)歲。觀察組：男21例，女21例；年齡67～89歲，平均年齡(77.42±3.04)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，注入0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022840)2ml，觀察10min后，用1.5%的利多卡因調(diào)整麻醉平面在T8以下。觀察組采用腰叢坐骨聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，兩側(cè)髖嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)向患側(cè)旁開4～5cm為穿刺點(diǎn)，調(diào)整神經(jīng)刺激器電流為1Am，頻率2Hz，進(jìn)行穿刺，接近腰叢時(shí)，調(diào)整電流為0.3Am，注入1%的利多卡因。坐骨神經(jīng)阻滯：選擇髖后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，做一向下垂線，此連線下方3cm處為穿刺點(diǎn)，調(diào)整神經(jīng)刺激電流為1Am，進(jìn)行穿刺，針尖接近坐骨神經(jīng)時(shí)，電流調(diào)至0.3Am，注入0.45%羅哌卡因15～20ml。手術(shù)過程中兩組患者均靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.4～0.6μg/(kg·h)，使警覺鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAAS)保持在3或4分。手術(shù)結(jié)束用采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛藥，使視覺模擬評(píng)分保持在4分以下。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：記錄兩組患者的運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間；(2)血流動(dòng)力學(xué)影響：麻醉前(T0)、麻醉時(shí)(T1)、麻醉后15min(T2)、麻醉后30min(T3)的心率和平均動(dòng)脈壓；(3)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者感覺阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯延長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的心率比較均無顯著性差異(P>0.05)；T1、T2、T3觀察組患者的平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率與血壓比較

2.3 兩組麻醉藥品用量比較 觀察組患者術(shù)中的右美托咪定用量較對(duì)照組增加(P<0.05)，但術(shù)后24h、48h的舒芬太尼用量較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉藥品用量比較

3 討論

老年人隨著年齡的增大，器官等生理功能衰弱，合并心、肺等疾病的患者較多，手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大，易發(fā)生失代償現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。因此對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)麻醉方法的選擇存在較大爭議[1]。

腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉的一種，是硬膜外麻醉與腰麻聯(lián)合應(yīng)用的麻醉方法，將麻醉藥物從棘突間的空隙注入脊髓，使穿刺點(diǎn)以下的下肢感覺喪失。目前臨床應(yīng)用廣泛，主要適用于下肢手術(shù)的治療中。但其對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，使患者回心血量減低，麻醉后下肢血管舒張，影響麻醉效果[2-4]。且由于老年患者脊柱變形、椎間空隙變窄等問題，使麻醉操作難度加大，嚴(yán)重時(shí)可使患者阻滯平面升高，引發(fā)心腦血管疾病[5]。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯是老年患者手術(shù)麻醉的優(yōu)選方案之一，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高[6]。本文結(jié)果表明，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較慢，但其感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間較長，可減輕患者的疼痛感，降低術(shù)后的麻醉藥品用量。舒芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一，主要作用于阿片受體，降低交感神經(jīng)興奮，使患者保持鎮(zhèn)靜和心率穩(wěn)定，使用較大劑量后易發(fā)生頭痛等不良反應(yīng)。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯可明顯減少術(shù)后舒芬太尼用量，提高治療的安全性，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)過程中，疼痛刺激會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)平衡失調(diào)，血壓、呼吸等紊亂，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。本文結(jié)果表明腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者的平均動(dòng)脈壓影響較小，其原因可能與腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉阻滯平面較小有關(guān)，對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用較小，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。

綜上所述，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可有效延長阻滯時(shí)間，降低術(shù)后麻醉藥品用量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，安全性較高，有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。