王紹忠 潘艷東 程利民 廣東省廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 510500

腦出血常常是由于情緒激動、勞累過度等自發(fā)性原因引起的腦血管破裂，主要表現(xiàn)為偏癱、失語、呼吸頻率改變、心血管功能障礙等，影響因素包括糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等[1]。重癥患者因出血量大，損傷不可逆，且常伴有意識障礙，死亡率及致殘率高，嚴(yán)重危害患者生命與健康。吡拉西坦是治療腦出血的一線用藥，具有緩解腦水腫的作用，但單獨(dú)使用治療重癥患者的療效并不理想[2]。鑒于此，本文收集我院66例重癥腦出血患者臨床資料，就高滲鹽水聯(lián)合吡拉西坦靜脈滴注對重癥腦出血患者顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2017年5月—2018年12月收治的重癥腦出血患者66例按隨機(jī)對照原則分為兩組，每組33例。觀察組中男18例，女15例；年齡32～70歲，平均年齡(58.97±3.55)歲；GCS評分3～8分，平均評分(5.61±1.72)分；出血部位：腦干、小腦5例，腦葉3例，基底節(jié)區(qū)25例。對照組中男17例，女16例；年齡33～70歲，平均年齡(59.28±3.61)歲；GCS評分3～8分，平均評分(5.53±1.76)分；出血部位：腦干、小腦4例，腦葉5例，基底節(jié)區(qū)24例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且頭顱CT提示出血量≥20ml，中線移位，發(fā)病<24h；②患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性感染、外傷患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者；③滲透壓≥320mOsm/L，血鈉≥155mmol/L；④有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法 對照組給予降壓、降糖及常規(guī)基礎(chǔ)治療，給予吡拉西坦氯化鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H20073420，規(guī)格：100ml：吡拉西坦20g、氯化鈉0.9g，山東威高藥業(yè)股份有限公司)100ml靜脈滴注，bid，給予20%甘露醇(國藥準(zhǔn)字62020835，規(guī)格：250ml:50g，酒泉大得利制藥股份有限公司)250ml靜脈滴注(45min內(nèi))，q12h。觀察組給予10%高滲鹽水30ml靜脈滴注，q12h，聯(lián)合吡拉西坦靜脈滴注，吡拉西坦用法用量同對照組，兩組均治療1周。

1.4 評價指標(biāo) (1)評估兩組療效，顯效：生活可自理，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分恢復(fù)45%以上，癥狀體征明顯改善；有效：生活基本自理，NIHSS評分恢復(fù)18%～45%，癥狀體征有所改善；無效：生活不能自理，NIHSS評分恢復(fù)未達(dá)18%，癥狀無改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前及治療1周后，用頭顱CT檢測腦水腫體積，用顱內(nèi)壓無創(chuàng)監(jiān)測儀檢測患者顱內(nèi)壓。(3)治療前及治療1周后，用NIHSS評分評估神經(jīng)功能，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高缺損越嚴(yán)重；用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估精神狀態(tài)，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高精神狀態(tài)越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1周后，觀察組總有效率為90.91%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.802，P=0.016<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 腦水腫體積及顱內(nèi)壓 治療1周后，觀察組患者腦水腫體積及顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦水腫體積、顱內(nèi)壓對比

2.3 神經(jīng)功能及精神狀態(tài) 治療1周后，觀察組NIHSS評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS及MMSE評分對比分)

3 討論

腦出血多發(fā)于50～70歲人群，其發(fā)病率隨著原發(fā)性基礎(chǔ)疾病的增加而逐年升高，腦出血引起的顱內(nèi)壓升高，可誘發(fā)腦疝引起死亡，有研究表明，其死亡率占我國總死亡人數(shù)35%左右[5]。即使采用及時有效的治療，腦缺血缺氧所引發(fā)的運(yùn)動功能障礙、認(rèn)知功能障礙等相關(guān)后遺癥也給患者及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。腦出血會刺激氧化應(yīng)激反應(yīng)，加劇局部炎癥反應(yīng)，從而使神經(jīng)細(xì)胞功能損傷加重；另外，血腫灶形成占位損傷，壓迫腦組織周圍微循環(huán)系統(tǒng)，引起血管活性物質(zhì)釋放及氧化應(yīng)激反應(yīng)，對神經(jīng)細(xì)胞造成損害，顱內(nèi)壓的升高與預(yù)后密切相關(guān)[6]。臨床常用的降顱壓方法包括亞低溫、糖皮質(zhì)激素及過度通氣等，但效果較差，且副作用較多。

吡拉西坦為臨床常用治療腦出血的腦代謝改善藥物，其脫水機(jī)制屬于滲透性脫水，與甘露醇類似；另外，吡拉西坦可增加腦細(xì)胞的葡萄糖利用率，從而修復(fù)受損的腦細(xì)胞，且吡拉西坦的濃度也可作為高滲性脫水劑使用，可起到改善腦水腫的作用[7]。甘露醇屬于高滲脫水劑，通過依賴血腦屏障，起到降顱內(nèi)壓的作用，但一旦血腦屏障被破壞，很難發(fā)揮作用，甚至?xí)l(fā)生逆向滲透，加重疾病發(fā)展[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率、MMSE評分高于對照組，NIHSS評分、腦水腫體積及顱內(nèi)壓低于對照組，說明在使用吡拉西坦的基礎(chǔ)上加用高滲鹽水，可更有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，幫助患者減輕神經(jīng)功能的損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。高滲鹽水在創(chuàng)傷后液體復(fù)蘇中被廣泛應(yīng)用，目前在歐美已成為治療顱內(nèi)高壓的一線藥物，逐漸取代甘露醇，可通過使細(xì)胞內(nèi)外形成長時間的梯度濃度，促使水分從腦組織間隙移向毛細(xì)血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓[9]。另外，高滲鹽水還可使血液黏滯度降低，擴(kuò)張外周血管，從而增加循環(huán)血量，起到滲透性利尿、維持腦血壓平穩(wěn)的作用[10]。同時高滲鹽水的使用，減少了重復(fù)應(yīng)用甘露醇所引起的腎臟損害，安全性更高。

綜上所述，高滲鹽水聯(lián)合吡拉西坦靜脈滴注治療重癥腦出血效果顯著，可有效減輕患者腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，利于預(yù)后。