廖宗峰，李玲，王宗文，陳英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢，430030）

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平的重要手段，而進(jìn)修培訓(xùn)是繼續(xù)教育的重要組成部分，護(hù)士進(jìn)修是指護(hù)士在原有基礎(chǔ)上，進(jìn)行知識(shí)、技術(shù)水平的補(bǔ)充、更新、拓展和提高［1］。國(guó)內(nèi)護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，已成為基層護(hù)士更新知識(shí)、學(xué)習(xí)深造的一種重要途徑［2］。調(diào)查顯示，護(hù)理進(jìn)修教學(xué)質(zhì)量并不令人滿意［3］，不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士進(jìn)修期間進(jìn)修目的、需求有所不同，有學(xué)者提倡因人施教［1］。充分做好進(jìn)修學(xué)習(xí)需求評(píng)估是建立高質(zhì)量培訓(xùn)方案的基礎(chǔ)，進(jìn)修培訓(xùn)的內(nèi)容、方法和機(jī)制要以滿足需求，貼近臨床和不斷創(chuàng)新為出發(fā)點(diǎn)［4］。因此，了解進(jìn)修生的進(jìn)修需求是非常有必要的，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)規(guī)范的進(jìn)修需求評(píng)估工具。本研究旨在研制適合我國(guó)護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估的量表，為測(cè)量護(hù)士進(jìn)修需求、制定進(jìn)修計(jì)劃提供依據(jù)。

1 評(píng)估量表編制的理論基礎(chǔ)

成人學(xué)習(xí)理論（Adult Learning Theory）［5］是 由美國(guó)“成人學(xué)習(xí)之父”馬科姆·諾爾斯（Malcolm S.Knowles）提出，他主張成人學(xué)習(xí)本質(zhì)上是自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)（Self-Directed Learning）。其包含診斷學(xué)習(xí)需求、形成學(xué)習(xí)目標(biāo)、確定學(xué)習(xí)資源、選擇和實(shí)施學(xué)習(xí)策略、評(píng)估學(xué)習(xí)結(jié)果等環(huán)節(jié)［6］。本研究基于成人學(xué)習(xí)理論，以護(hù)士進(jìn)修需求為導(dǎo)向，以提升進(jìn)修護(hù)士臨床綜合能力和學(xué)習(xí)滿意度為原則，優(yōu)化護(hù)理師資隊(duì)伍建設(shè)，完善培訓(xùn)和管理模式，構(gòu)建滿足護(hù)士進(jìn)修需求的培訓(xùn)和管理方案。

2 研究方法

2.1 量表初稿的編制

2.1.1 構(gòu)建量表?xiàng)l目池 以護(hù)士進(jìn)修需求為導(dǎo)向，構(gòu)建護(hù)士進(jìn)修需求量表的基本框架。通過(guò)查閱文獻(xiàn)［3，7］、質(zhì)性訪談和專家咨詢，選取出現(xiàn)頻次高、有共性的條目，形成量表?xiàng)l目池初稿。本研究共訪談15 名在本院進(jìn)修的臨床護(hù)士，以“您來(lái)我院進(jìn)修的學(xué)習(xí)目的是什么？ ”“您覺得護(hù)士進(jìn)修培訓(xùn)應(yīng)該如何開展？ ”“您來(lái)我院進(jìn)修有哪些學(xué)習(xí)需求？ ”等問題進(jìn)行訪談，每位護(hù)士訪談20～30min，歸納主題信息并提煉為條目，并通過(guò)專家咨詢共產(chǎn)生28個(gè)條目。

2.1.2 條目篩選 在征得專家意見后將紙質(zhì)版或電子版護(hù)士進(jìn)修需求量表發(fā)送給各位專家，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有進(jìn)修生管理經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④具備進(jìn)修生臨床帶教經(jīng)歷。請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)條目按合適程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5 分依次表示 “不合適”“不太合適”“可以考慮”“合適”“非常合適”，并給出相應(yīng)的修改意見。選取條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）與量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level，S-CVI）作為評(píng)判指標(biāo)［8］。本研究共邀請(qǐng)本院12 名有帶教進(jìn)修生的護(hù)理專家開展兩輪函詢，其中高級(jí)職稱7 名（58.33%），中級(jí)職稱5 名（41.67%），專家年齡32～53 歲，平均（42.25±8.30）歲，工作年限10～35年，平均（18.50±9.25）年。根據(jù)影響程度的大、中、小分別對(duì)判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進(jìn)行賦值，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）評(píng)估，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr 越大，權(quán)威程度越高，＞0.7是可接受值［9］。根據(jù)需同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)≤0.25 的原則［10］篩選條目后，編制成第二輪函詢問卷再次發(fā)放給專家，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 量表的信度與效度檢驗(yàn)

2.2.1 研究對(duì)象 以預(yù)調(diào)查問卷?xiàng)l目5 倍為標(biāo)準(zhǔn)［11］，采用方便抽樣法，選取2019年3月—6月在本院進(jìn)修的179 名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②在職注冊(cè)；③護(hù)士工齡≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修不滿1 個(gè)月者。崗前培訓(xùn)時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷179 份，共回收有效問卷170 份，有效回收率94.97%。男3 例（1.76%），女167 例（98.24%），年齡23～41歲，平均（29.15±2.80）歲；職稱護(hù)士24 例（14.12%），護(hù)師128 例（75.29%），主管護(hù)師及以上18 例（10.59%）；學(xué)歷大專及以下21 例（12.35%），本科147 例（86.47%），碩士及以上2 例（1.18%）；工作年限1～4年29 例（17.06%），5～10年122 例（71.76%），>10年19 例（11.18%）。本研究均獲得被調(diào)查者知情同意，自愿參與本研究。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.2.2.1 項(xiàng)目分析 采用兩個(gè)極端組比較，即以量表總得分前27%和后27%的差異比較［11］、題項(xiàng)和總分相關(guān)法和同質(zhì)性檢驗(yàn)（信度系數(shù)、共同性和因子載荷值）評(píng)價(jià)各條目適切性。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)［11-12］：①臨界比未達(dá)到顯著（P>0.05）或t＜3.000；②題總相關(guān)系數(shù)或校正相關(guān)系數(shù)＜0.400；③刪除后能明顯提高Cronbach’s α 系數(shù)的條目； ④條目共同性＜0.200，因子載荷值＜0.450。

2.2.2.2 效度評(píng)定 （1）結(jié)構(gòu)效度：對(duì)項(xiàng)目分析后保留的條目采用探索性因子分析方法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。檢驗(yàn)原則［11-12］：①提取因素特征值＞1；②因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞50%； ③每個(gè)因子至少包含3 個(gè)條目； ④條目在其中一個(gè)因子上載荷值＞0.5； ⑤條目多重載荷且載荷值接近（載荷值均＞0.4，且差值＜0.2）；⑥符合碎石圖檢驗(yàn)原則，且較容易命名。（2）內(nèi)容效度：根據(jù)專家對(duì)量表?xiàng)l目的重要性評(píng)分，計(jì)算量表內(nèi)容效度。本研究以I-CVI≥0.78，全體一致S-CVI（S-CVI/UA，unirorsal agreement）≥0.90 為接受標(biāo)準(zhǔn)［13-14］。

2.2.2.3 信度評(píng)定 采用Cronbach’s α 系數(shù)和折半信度檢驗(yàn)量表的信度，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［11］：Cronbach’s α系數(shù)＞0.8 時(shí)，表示該量表的內(nèi)部一致性很好，當(dāng)Cronbach’s α 系數(shù)＜0.6 時(shí)，說(shuō)明量表內(nèi)部一致性較差； 折半信度系數(shù)在一般心理測(cè)量學(xué)上要求相關(guān)系數(shù)>0.6［12］。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表德爾菲法專家咨詢結(jié)果

本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，回收率分別為12 名（100.00%）和11 名（91.66%），說(shuō)明專家積極性高，Cr 分別為0.86 和0.90，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，刪除原量表中的1，3，9，16，23，24，27 共7個(gè)條目，保留21個(gè)條目。按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法，條目得分為1～5 分，分別表示為“完全不需要、不需要、無(wú)所謂、需要、非常需要”，量表分值為21～105 分，得分越高表示進(jìn)修學(xué)習(xí)需求越大。

3.2 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表項(xiàng)目分析結(jié)果

采用兩個(gè)極端組比較法［11］，將170 份問卷按總分高低排序，最高分105 分，最低分76 分，取總分高于101 分的前46 名（27.06%）為高分組；取總分低于90 分的后46 名（27.06%）為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較高低兩組得分差異（t=33.816，P＜0.05）。21 個(gè)條目量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.906，同時(shí)采用題總相關(guān)法和同質(zhì)性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各條目適切性，見表1。結(jié)果顯示：條目“3.院方提供住宿信息”題總相關(guān)系數(shù)0.293＜0.400，題項(xiàng)刪除后Cronbach’s α 系數(shù)升高，且條目共同性0.025＜0.2，因子載荷值0.158＜0.45，根據(jù)項(xiàng)目分析條目刪除標(biāo)準(zhǔn)可將此條目刪除；條目“4.可以在醫(yī)院食堂進(jìn)餐”共同性0.169，因子載荷值0.411，與標(biāo)準(zhǔn)相差較小，考慮實(shí)際情況繼續(xù)保留；其他條目均不符合條目刪除標(biāo)準(zhǔn)，均保留（共20 個(gè)條目）。

表1 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表項(xiàng)目分析摘要表 （n=170）

3.3 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表效度評(píng)定結(jié)果

3.3.1 結(jié)構(gòu)效度 將170 份問卷有效數(shù)據(jù)做探索性因子分析，KMO 值為0.897，Bartlett 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量χ2=2035.691（P＜0.05），表明變量間的相關(guān)性較強(qiáng)，適合做因子分析。通過(guò)主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，結(jié)合結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)原則，經(jīng)6 次反復(fù)探索，最終萃取4 個(gè)因子 （分別命名為維度一：培訓(xùn)與考核需求；維度二：被尊重需求；維度三：知曉進(jìn)修計(jì)劃需求；維度四：學(xué)習(xí)生活便利需求），見表2。4 個(gè)因子累計(jì)解釋65.40%的變異量，見表3。

表2 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表提取4 個(gè)因子旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣

表3 各公因子的特征值和累計(jì)貢獻(xiàn)率 （n=170）

3.3.2 內(nèi)容效度S-CVI 0.900，I-CVI 0.917 ～1.000。

3.4 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表信度

護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表信度系數(shù)見表4。由表4可見，總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.926，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.707～0.915；總量表折半信度系數(shù)為0.819，各維度折半信度系數(shù)為0.772～0.851。

表4 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表信度 （n=170）

4 討論

4.1 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表具有較好的效度

效度是指能夠測(cè)到該測(cè)驗(yàn)所欲測(cè)心理或行為特質(zhì)到何種程度［11］。采用結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度對(duì)該量表進(jìn)行檢驗(yàn)，通過(guò)探索性因子分析析出4 個(gè)因子，分別為：培訓(xùn)與考核需求（9 個(gè)條目），主要指進(jìn)修生進(jìn)修期間期望參加醫(yī)院組織的各類培訓(xùn)和考核，包括臨床護(hù)理、護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)和護(hù)理管理等；被尊重的需求（5 個(gè)條目），主要指進(jìn)修生希望在進(jìn)修期間受到帶教老師和相關(guān)人員尊重和關(guān)心，希望被大家接納；知曉進(jìn)修計(jì)劃的需求（3 個(gè)條目），主要指進(jìn)修生能夠在開始進(jìn)修之前清楚自己未來(lái)的進(jìn)修具體安排，便于制定自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃；學(xué)習(xí)生活便利需求（3 個(gè)條目），主要指進(jìn)修生期望在進(jìn)修期間能夠使用所在進(jìn)修醫(yī)院的各種資源，包括生活設(shè)施和學(xué)習(xí)資源方面。成人學(xué)習(xí)需求不同于兒童和青少年，該量表包含的4 個(gè)因子體現(xiàn)了成人學(xué)習(xí)需求的特點(diǎn)，即多元化、多層次、社會(huì)性和變動(dòng)性［15］，這主要與成人所承擔(dān)的社會(huì)角色和職責(zé)密切相關(guān)。因子分析結(jié)果顯示，4 個(gè)因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率65.40%，各個(gè)結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)指標(biāo)均滿足檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)； 項(xiàng)目分析顯示各條目CR 值均＞3.000，題總相關(guān)系數(shù)均＞0.400，19 個(gè)條目共同性均＞0.200 以及因子載荷值均＞0.450，表明護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表結(jié)構(gòu)效度良好； 該量表S-CVI 0.900，I-CVI 0.917～1.000，提示量表內(nèi)容效度較好。

4.2 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表具有較好的信度

信度是指測(cè)驗(yàn)或量表工具所測(cè)得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，量表的信度愈大，則其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤愈?。?1］。本研究總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.926，各維度為0.707～0.915，總量表折半信度系數(shù)為0.819，各維度為0.772～0.851，均在可接受范圍內(nèi)。知曉進(jìn)修計(jì)劃需求和學(xué)習(xí)生活便利需求兩個(gè)維度的Cronbach’s α 系數(shù)、折半信度系數(shù)略低，可能與此這兩個(gè)維度所含條較少，測(cè)試樣本人員有限有關(guān)。不過(guò)，根據(jù)相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)［9，11，16］，總體來(lái)說(shuō)，可認(rèn)為該量表具有良好的信度。

4.3 護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表具有較高科學(xué)性和適用性

護(hù)士進(jìn)修教育作為護(hù)理人員繼續(xù)教育的一種重要形式，通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)能夠達(dá)到更新理論知識(shí)，提高實(shí)踐技能的效果［3］。不同醫(yī)院的進(jìn)修生掌握知識(shí)技能各有差異，大部分進(jìn)修護(hù)士在原單位是護(hù)理骨干，甚至是管理者，到達(dá)進(jìn)修醫(yī)院面臨著角色的轉(zhuǎn)變等問題［17］，因此進(jìn)修接收單位對(duì)于來(lái)院進(jìn)修需求的評(píng)估是非常有必要的。本研究以成人學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)框架［5-6］，通過(guò)查閱文獻(xiàn)［3，7］、專家咨詢和質(zhì)性訪談形成量表?xiàng)l目池，經(jīng)德爾菲專家咨詢法以及信度與效度檢驗(yàn)，符合臨床研究量表編制的思路和方法［18］，編制過(guò)程具有嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。通過(guò)對(duì)進(jìn)修護(hù)士需求的評(píng)估，制定合理的進(jìn)修計(jì)劃，滿足進(jìn)修護(hù)士學(xué)習(xí)、 生活以及被尊重等需求，體現(xiàn)其臨床的實(shí)操性。

5 結(jié)論

本研究研制的護(hù)士進(jìn)修需求評(píng)估量表，共20個(gè)條目，包含培訓(xùn)與考核需求、被尊重需求、知曉進(jìn)修計(jì)劃需求和學(xué)習(xí)生活便利需求4 個(gè)維度。量表?xiàng)l目數(shù)適中，易于理解，具有良好的目標(biāo)人群接受度；量表信度、效度良好，可用于臨床護(hù)理教學(xué)中調(diào)查護(hù)理進(jìn)修生的需求，為制定合理的進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃提供參考依據(jù)。由于本研究采用的便利抽樣法，樣本和函詢專家均來(lái)自武漢市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，樣本和專家代表性存在一定的局限，下一步研究中可納入不同地區(qū)不同等級(jí)的進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，不斷完善與改進(jìn)量表。