洪詠龍 王周濤 謝立坤 張金鴿 羅正文 隋文

[摘要]目的：研究針對80歲以上高齡患者，采用病灶擴大切除術(shù)加局部皮瓣轉(zhuǎn)移修補的可行性。方法：本研究收集了2016年6月-2019年12月在筆者科室治療的符合納入標準的11例80歲以上高齡的非黑素瘤患者。術(shù)前按Charlson法評估高齡患者的全身合并癥。選用全身麻醉下病灶擴大切除加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1～2年。結(jié)果：術(shù)中擴大切除瘤體并根據(jù)瘤體生長部位及組織缺損的大小設(shè)計各類鄰近皮瓣修復(fù)，所有患者均安全耐受手術(shù)。隨訪中2例患者1年后因合并癥離世。其余患者均未見局部腫瘤的復(fù)發(fā)，并對術(shù)后的面部外形表示滿意。結(jié)論：全身麻醉下病灶擴大切除加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修補，可在兼顧患者手術(shù)預(yù)后和外觀恢復(fù)的前提下降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。并能有效減低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)及獲得滿意的術(shù)后面容，對于高齡患者是可靠和適用的。

[關(guān)鍵詞]非黑素瘤皮膚癌;病灶擴大切除術(shù);局部皮瓣;老年人;合并癥

[中圖分類號]R739.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0097-03

Feasibility Assessment of Extended Resection of Facial Non Melanoma Cell Carcinoma in Elderly Patients

HONG Yong-long1， WANG Zhou-tao1， XIE Li-kun1， ZHANG Jin-ge1，LUO Zheng-wen1， SUI Wen2

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery; 2.Department of Stomatology Center， Shenzhen Hospital， Southern Medical University， Shenzhen 518100， Guangdong， China）

Abstract：? Objective? Nonmelanoma shin cancer （NMSC） is the most common form of skin cancer and its incidence is still rising worldwide. Surgery is the most frequently used treatment for NMSC. We sought to determine whether treatment of patients aged 80 years and older with NMSC by extant excision and local skin flap changed their survival.? Methods? Between June 2016 and December 2019， 11 patients with primary NMSC wereadmitted to hospital. Comorbidity medical condition was assessed using the Charlson index. All patients were treated by surgical extant excision and local skin flap. Tumorshad a follow-up of 1-2years. Results? According to the size，shape， position of the defect，appropriate local flaps were designed for the primary surgical repair after complete tumor removal. All patients tolerated the procedures well.The patients were followed up for one-two years，and only two patients died caused by comorbidity after one year. There was not tumor recurrence. The treatment also attained satisfactory cosmetic outcomes. Conclusion Surgicalexcisionand local flap are preferred for the treatment of facial NMSC， on the basis of，safe procedure， significantly fewer recurrences and satisfactory facial appearance after operation， especial for elderly.

Key words：nonmelanoma shin cancer; extant excision; local skin flap; elderly; comorbidity

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的迅速提高，社會老齡化的問題也相應(yīng)突顯出來。非黑素瘤皮膚癌與過多的陽光照射有關(guān)，多見于老年人。它主要包括基底細胞癌和鱗狀細胞癌。雖然腫瘤生長較緩慢，鮮見遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對生命無致死的危害[1]。但由于腫瘤會逐漸增大，并伴有糜爛、出血等癥狀，會對生活產(chǎn)生困擾，如生長在面部還會對面容造成破壞[2]。有學(xué)者認為由于無生命之憂，故對高齡患者是否有必要采用積極的手術(shù)治療存在爭議[3]。目前，對于非黑素瘤皮膚癌的高齡老年患者還未形成共識的治療標準，建議可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗、患者的自身情況和意愿選擇合適的手術(shù)與非手術(shù)治療方法[4]。筆者科室均采用病灶擴大切除加局部皮瓣修復(fù)術(shù)，獲得了滿意結(jié)果。本文就此手術(shù)方法對高齡患者的必要性、安全性和有效性進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年6月-2019年12月在筆者科室治療的11例面部非黑素瘤皮膚癌高齡患者資料。納入標準：本次采集對象必須是80歲以上的高齡患者，此前未接受過任何相關(guān)治療，本次為首次治療。腫瘤復(fù)發(fā)或有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例排除。患者的基本信息、腫瘤特征及全身合并癥見表1。

1.2 治療方法：本組內(nèi)的高齡患者均伴有全身系統(tǒng)性疾病，選用目前國內(nèi)外較通用的Charlson并發(fā)癥評估法，并請相關(guān)?？漆t(yī)生會診調(diào)整術(shù)前用藥。對伴有心血管疾病的患者，如：服用鈣通道阻滯劑、硝酸酯類降壓藥可繼續(xù)用;洋地黃、利尿劑等控制心衰藥物可在術(shù)前當日停用;長期服用的抗凝藥物原則上應(yīng)5d前停用，同時還要控制高血壓及糖尿病患者的高血糖。術(shù)前不作腫物活檢，所有治療均采用全身麻醉下病灶擴大切除加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤的生長部位與大小，切除后組織缺損的面積設(shè)計各類局部轉(zhuǎn)移皮瓣，如：局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、菱形皮瓣、三葉皮瓣、眉間皮瓣、皮下蒂皮瓣、鼻唇溝皮瓣以及帶血管蒂的島狀皮瓣等，保證皮瓣在無張力狀態(tài)下縫合。因術(shù)中不作組織冰凍檢查，手術(shù)完成時間一般控制在1h左右。術(shù)后為防止傷口感染靜滴抗生素2d，每日局部傷口換藥2次，7d后間斷拆線，至9～10d后完全拆除縫線。分別于術(shù)后3、6個月和1、2年隨訪，因均為高齡患者，又多常年居住外地，隨訪通過通訊手段與子女聯(lián)系，了解患者的術(shù)后狀況。

2? 結(jié)果

術(shù)后11例患者均未出現(xiàn)傷口感染、裂開和皮瓣大面積壞死等術(shù)后并發(fā)癥。拆線后大多數(shù)患者傷口愈合良好，僅2例患者因植入心臟支架，心內(nèi)科評估后考慮到停用抗凝劑引起血栓風險較大，故術(shù)前未停用抗凝劑，其中1例患者，鼻旁腫瘤，術(shù)中出血較多，采用鄰近皮下蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣下瘀血，手術(shù)當日皮瓣呈青紫色，拆除部分縫線仍未見好轉(zhuǎn)，第2天皮瓣部分區(qū)域呈暗紫色，遂即皮瓣下多處注射肝素，每日2次，5～7d后轉(zhuǎn)呈粉紅色。另1例患者鼻尖腫物，切除后鼻唇溝島狀瓣修補，出院時皮瓣一側(cè)邊緣約1mm寬的上皮組織部分壞死，皮瓣愈合尚好。因均為高齡患者，且多數(shù)常年居住外地，術(shù)后通過電話隨訪。隨訪時間為術(shù)后3個月、6個月、1年和2年?；颊呔鶡o腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，也無面部傷口的感染、疼痛和瘙癢等不適癥狀，約50%的患者仍感術(shù)后皮瓣有麻木感，可以接受，對生活沒有影響。所有患者均對術(shù)后面容表示滿意。2例患者分別于術(shù)后1年和1.5年因合并癥離世，生前對手術(shù)效果也是滿意的。典型病例見圖1～2。

3? 討論

目前針對高齡老年患者，國內(nèi)外學(xué)者采用多種可選擇的手段治療非黑素瘤皮膚癌，如：病灶擴大切除、莫氏微創(chuàng)手術(shù)、冷凍治療、激光和光動力等，最多選的是局部擴大切除和莫氏微創(chuàng)手術(shù)，對于合并有其他系統(tǒng)性疾病的高齡患者，仍應(yīng)在可能的情況下選用積極的手術(shù)治療[5]。不少學(xué)者對高齡患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者的死因均與非黑素瘤皮膚癌本身無關(guān)，多死于心腦血管疾病、慢性肺部疾病和其他腫瘤[6]。筆者科室完成的11例面部非黑素瘤皮膚癌患者均采用病灶擴大切除加局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，手術(shù)效果滿意，術(shù)后2年內(nèi)1例死于慢性肺部疾病，1例死于心血管疾病。

面部，特別是面中部，如：鼻部、口周、上下唇、眼瞼和眉弓區(qū)是非黑素瘤皮膚癌易發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的危險區(qū)，但腫瘤本身生長緩慢、早期無疼痛、糜爛、出血等癥狀，加之老人對面容的關(guān)注較低，以及對手術(shù)治療的擔心，故就診時不少腫瘤伴有糜爛和出血，如腫瘤進一步增大會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。有研究顯示80歲的老年人其25%的生命可再延續(xù)11年以上，50%可延續(xù)6～7年，另25%的生命延長在3年以下[7]。由此可見，提高高齡患者的生存質(zhì)量是十分必要的。盡早治療，特別是盡早手術(shù)治療應(yīng)是首選。莫氏微創(chuàng)手術(shù)是治療非黑素瘤皮膚癌的有效手段之一，尤其是腫瘤生長在危險的解剖區(qū)、復(fù)發(fā)的腫瘤邊界不清難以分辨或先前已作過放療、病損距離危及生命的重要解剖結(jié)構(gòu)較近等[8]。但往往需術(shù)中多次切取邊緣組織冰凍活檢，手術(shù)時間多在3～4h。因此，在選用手術(shù)方式時除根據(jù)腫瘤的部位及特性外，還需考慮高齡患者的年齡、合并的系統(tǒng)性疾病等特征，不能僅僅因為莫氏微創(chuàng)手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率略低于切除術(shù)而忽略了其他應(yīng)考慮的因素[9]。

本文收集的病例均為80歲以上的高齡患者，多伴有全身系統(tǒng)性疾病，對手術(shù)時間的耐受能力是必須考慮的，此外入選的患者均為首次接受相關(guān)治療，非復(fù)發(fā)患者也未接受過放射治療，故腫瘤邊界清晰，有利于確定手術(shù)擴大切除的范圍及局部皮瓣的設(shè)計。因此，筆者科室采用病灶擴大切除加局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。雖然老年患者面部皮膚較松弛，因病灶切除后缺損較大，對位直接縫合會引起面部解剖標志的位移造成面部的不對稱，需設(shè)計合適的局部皮瓣予以修補，但是，在手術(shù)中只要操作熟練，皮瓣設(shè)計合理，手術(shù)時間可控制在1h左右，最長的手術(shù)時間不超過2h。此外，由于手術(shù)中無需多次冰凍切片檢查，麻醉時間也相應(yīng)縮短，可減少治療的費用，降低患者的經(jīng)濟負擔。莫氏微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)率與局部擴大切除術(shù)相比并沒有明顯的降低，故對于高齡患者可能相對簡單的切除術(shù)更合適。所有的瘤體切除后的組織缺損筆者科室均采用局部皮瓣修復(fù)，鄰近皮瓣的顏色與質(zhì)地都與需修補的組織相近，便于獲得良好的外形與容貌。雖然老年人皮瓣的血供較差，只要設(shè)計合理且無張力縫合，可確保皮瓣的存活。

高齡患者幾乎都伴有全身系統(tǒng)性疾病，入院后請相關(guān)?？漆t(yī)生會診和術(shù)前系統(tǒng)性疾病的評估是必要的，筆者科室選用目前國內(nèi)外較通用的Charlson合并癥評估法。對于已經(jīng)處于失代償期，對手術(shù)影響較大的關(guān)鍵體征應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證，在相關(guān)科室診治過后疾病情況基本控制的情況下再進行手術(shù)，如控制術(shù)前空腹血糖在8.88mmol/L以下，對于凝血功能障礙或因治療需要長期服用抗凝藥物的患者，在凝血酶原時間國際正?；戎担↖nternational normalized ratio，INR）應(yīng)控制在1.5～2.0。其他還有甲狀腺功能、心功能及肝功能等。而對于經(jīng)過治療或規(guī)律服藥，控制得當，疾病還處在代償期的患者，圍手術(shù)期考慮的更多是使用藥物對手術(shù)的影響，如對伴有心血管疾病的患者，服用的鈣通道阻滯劑、硝酸酯類降壓藥可繼續(xù)用;洋地黃、利尿劑等控制心衰藥物可在術(shù)前當日停用;長期服用的抗凝藥物原則上應(yīng)在5d前停用，同時還要控制高血壓。本組有2例患者因植入心臟支架，考慮到停用抗凝劑可能引起血栓，故術(shù)前未停用抗凝劑，術(shù)中出血較多，影響手術(shù)的操作，術(shù)后皮瓣下瘀血，1例患者出院后皮瓣一側(cè)邊緣約有1mm寬的上皮組織壞死，皮下組織生長良好，另1例則皮瓣愈合良好。

有研究表明，65歲以上老年人上皮組織的愈合明顯慢于18～55歲人群，并因此增加了傷口感染的機會[10]，此外，糖尿病、心血管疾病和靜脈功能不全等系統(tǒng)性疾病均是傷口感染的潛在因素[11]。因而，術(shù)后傷口的清理換藥對高齡患者的術(shù)后護理顯得尤為重要，筆者科室堅持拆線前每日傷口護理2次，根據(jù)傷口愈合情況酌情延遲拆除縫線。

本研究關(guān)注的另一個問題是手術(shù)治療是否真的能改善高齡患者的生活質(zhì)量，通過術(shù)后2年的隨訪，包括2例已因其他疾病離世的患者均對手術(shù)效果滿意，解決了術(shù)前腫物疼痛、瘙癢、糜爛，甚至出血的困擾，也放下了對腫瘤的擔憂，術(shù)后也未見有腫瘤復(fù)發(fā)的病例，傷口均愈合良好。由于術(shù)前精心設(shè)計，局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)后均獲得滿意的面容，當然也可能與老年人對容貌的要求不高有一定的關(guān)系。此外，因本組患者所患腫瘤的直徑均小于20mm，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率明顯減小，且手術(shù)創(chuàng)面也相對便于修補，也是治療效果良好的原因之一。故而，對于高齡患者的非黑素瘤皮膚癌盡早采用積極的手術(shù)治療是十分必要的。

雖然非黑素瘤皮膚癌早期沒有致命的危害，但會漸漸增大，出現(xiàn)瘙癢、疼痛及出血等癥狀，困擾患者的日常生活，也會給患者造成一定的心理壓力。特別是生長在面部的腫瘤，不可避免地會影響患者的容貌。老年人是非黑素瘤皮膚癌的高發(fā)人群，對于高齡患者的治療目前國際上還沒有統(tǒng)一的標準，存在多種治療方法。筆者認為，雖然高齡患者多伴有其他系統(tǒng)性疾病，但只要通過術(shù)前適當?shù)乃幬镎{(diào)整，能確保全身麻醉的安全，積極的手術(shù)治療是應(yīng)首先考慮的。病灶的擴大切除加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)能在兼顧手術(shù)效果和術(shù)后面容恢復(fù)的前提下，減少手術(shù)的復(fù)雜程度，有助于減少術(shù)中及術(shù)后風險，因此對于高齡患者是可靠和適用的。

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[收稿日期]2020-03-30

本文引用格式： 洪詠龍，王周濤，謝立坤，等.高齡患者面部非黑素瘤皮膚癌手術(shù)擴大切除的可行性評估[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：97-100.